一水上乐园水滑道项目区域内突发高坠事故！1人死亡！

三明市众祥旅游发展有限公司水上乐园“8.30”高处坠落一般事故调查报告

2022年8月30日9时28分许，三明生态新城水上乐园的冲天回旋滑道项目区域内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。　

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《沙县人民政府关于授权县应急管理局对一般生产安全事故组织事故调查组进行调查的批复》（沙政〔2019〕51号）的规定，沙县区人民政府成立了由区应急局牵头，海西三明生态工贸区管委会、区文体旅游局、区市场监管局、区纪委监委、区公安分局、区总工会派员参加的事故调查组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本概况

　　（一）事故发生单位概况

　　三明市众祥旅游发展有限公司（以下简称众祥公司）成立于2016年4月21日，注册地位于福建省沙县生态新城金泉路29号，统一社会信用代码为91350427MA347NP57P，法定代表人为李祥，注册类型为有限责任公司。经营范围包括旅游景区开发、建设；旅游景区园林规划、设计、施工；景区内旅游客运及相关配套服务；旅游资源开发、经营管理；旅游宣传促销策划；游泳池经营管理；旅游景区配套设施建设；旅游项目投资；房地产开发、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司成立有安全生产领导小组，组长由公司法定代表人、董事长李祥（身份证号：4130********）担任，日常安全生产工作由公司营销部负责，公司安全管理员由营销经理周桂超（身份证号：3601********）担任。

　　（二）事故发生场所和设备概况

　　事故发生场所位于三明市众祥旅游发展有限公司三明水上乐园项目（简称“三明水上乐园”）。三明水上乐园位于三明生态新城金泉路南侧，项目用地41920㎡，建筑面积6000㎡，建有旋风滑道、无边际海浪池等水上游乐项目，项目总投资约13540万元，项目于2016年建设，2017年正式投入使用并开园运行。项目获得《沙县发展和改革局关于核准三明生态新城欢乐大世界——水上世界项目的批复》（沙发改〔2016〕基字73号）和沙县住建局2016年7月22日颁发的《建设项目选址意见书》（选字第35**********028号）。

　　旋风滑道项目，又称旋风滑道Ⅱ型（大喇叭滑道），位于三明水上乐园东南角，设备型号为HSXF-03，产品编号为HS16-09-15-01，设备识别码为YG00552，制造时间为2016年10月13日，使用年限到期时间为2032年6月7日，制造单位为广州海山娱乐科技有限公司，使用单位为三明市众祥旅游发展有限公司，拥有三明市质量技术监督局2017年6月20日颁发的《特种设备使用登记证》（编号：游D2闽G0307（17））、福建省特种设备检验研究院2022年6月8日检验的《水上游乐设施定期检验报告》（JD2022FYC00195）。

　　（三）事故发生现场基本情况

　　经现场调查，事故发生地点位于三明水上乐园旋风滑道楼梯钢结构距地面高14米，离楼梯边缘2.6米一侧第二根柱子外侧处。着地地点在该楼梯钢结构围栏内。经区市场监管局认定，该楼梯钢结构属于旋风滑道的附属设施，不属于旋风滑道特种设备范围内。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2022年8月30日上午9时许，周桂超作为众祥公司的营销经理、安全员，自行决定带领公司临聘工人严谨前往三明水上乐园旋风滑道项目楼梯钢结构安装广播喇叭，安装地点位于楼梯钢结构距地面高14米、离楼梯边缘2.6米一侧第二根柱子外侧。上楼后，严谨在楼梯栏杆内侧负责将广播喇叭的配件拧好，周桂超在未戴安全帽、未绑安全绳的情况下，翻出楼梯栏杆通过楼梯钢架横杆走至安装地点拆卸旧的广播喇叭。约9时28分，严谨听到周桂超的叫声，发现周桂超坠落至地面。

　　（二）应急处置过程

　　事故发生之后，严谨立即拨打120急救电话，并通知公司的管理人员严新建、李学富等人。严新建、李学富和工人李庆国等人赶到现场，看到周桂超趴在楼梯钢结构内侧，头部出血，当时还有呼吸，于是合力将周桂超抬到水上乐园大门口等待120急救车。公司董事长李祥闻讯赶到水上乐园门口查看情况。9时35分左右，120急救车到达现场，将周桂超送至沙县区总医院抢救。下午2时左右，沙县区总医院宣布周桂超经抢救无效死亡。区公安、应急、海西三明生态工贸区管委会接报后第一时间赶到现场开展应急处置。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故发生之后，众祥公司组织人员将周桂超送至沙县区总医院进行抢救，并垫付了医疗费用，至周桂超经抢救无效死亡。因死者周桂超为众祥公司董事长李祥的女婿，沙县区虬江街道人民调解委员会于9月2日组织众祥公司与死者周桂超家属进行赔偿调解，众祥公司当场与死者周桂超家属达成调解协议，死者遗体于当日在三明市沙县区殡葬服务中心火化。本次事故未发生群体上访事件，当地社会秩序稳定。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

　　死者：周桂超，男，30岁，身份证号：3601********，户籍地址：江西省南昌市湾里区***********。

四、当地监管部门履职情况

　　海西三明生态工贸区管委会今年以来至事故发生前，先后召开各类会议10次部署强调安全生产工作，出台《三明生态新城核心区2022年度安全生产监督检查工作计划》（明生态工贸〔2022〕7号），与辖区项目、企业签订《2022年度企业安全生产目标责任书》《2022年度企业消防工作目标责任书》《企业安全生产承诺书》，明确全年安全生产和消防工作重点任务。今年1至8月，管委会累计组织安全检查11次，出动检查人员29人次，检查生产经营单位36家次，排查隐患43项均已整改到位。管委会分别于5月25日、6月14日分别对水上乐园进行检查，7月26日再次要求水上乐园做好防溺水和高温天气期间安全防范工作。

　　区文体旅游局今年1至9月共开展景区联合执法安全责任制检查5次，约谈警示旅行社营业部15家；加强专业安全管理指导和安全监管，开展景区特种设备、森林防火、道路交通等安全管理专项检查9次；在景区危险区域新增设置安全警示标识5个，划定警戒区、设置警示牌21个、新设置警示栏11个，向游客警示或提示可能出现的安全隐患情况。在夏日开放期间，区文体旅游局组织专人深入水上乐园戏水池开展隐患排查、对标整改，督促经营者树立牢固的安全责任意识，完善安全管理制度，规范经营、安全经营。

　　五、事故原因及事故性质

　　（一）直接原因

　　周桂超作为众祥公司的安全管理人员，安全意识淡薄，未对作业现场安全风险进行辨识，对作业现场的危险认识不足，盲目自信，思想麻痹，在未采取安全防范措施的情况下，擅自决定开展登高冒险作业，是本起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　众祥公司全员安全生产责任制未有效落实：（1）虽然制定了《三明市众祥旅游发展有限公司安全生产责任制度》，明确了各岗位安全生产工作职责，但未能督促员工根据岗位职责严格落实安全生产有关工作，未能及时发现并制止安全管理人员周桂超擅自登高冒险作业行为；（2）对员工安全生产教育培训工作存在漏洞，未严格落实安全生产岗前教育培训制度，以班前教育代替岗前教育，周桂超入职前未开展岗前教育培训，未进行考核就上岗作业，且周桂超作为公司安全管理人员未按规定组织相关的安全生产教育培训；（3）安全风险分级管控和事故隐患排查治理不全面。

　　（三）事故性质

　　基于上述原因分析，事故调查组认定本起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）事故责任单位的处理建议

　　三明市众祥旅游发展有限公司，企业主体责任落实不到位。全员安全生产责任制未有效落实，未能督促员工根据岗位职责严格落实安全生产有关工作，未能及时发现并制止安全管理人员周桂超擅自登高冒险作业行为；对员工安全生产教育培训工作存在漏洞，未严格落实安全生产岗前教育培训制度，以班前教育代替岗前教育，周桂超入职前未开展岗前教育培训，未进行考核就上岗作业，且周桂超作为公司安全管理人员未按规定组织相关的安全生产教育培训；安全风险分级管控和事故隐患排查治理不全面，该公司对事故发生负有责任，建议区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》对该公司予以行政处罚。

　　（二）事故责任人的处理建议

　　1.周桂超（男，群众，身份证号为3601********），作为本案的死者，是众祥公司的安全管理人员，安全意识淡薄，未对作业现场安全风险进行辨识，对作业现场的危险认识不足，盲目自信，思想麻痹，在未采取安全防范措施的情况下，擅自决定开展登高冒险作业，直接导致事故的发生和自身死亡的危害后果，对本起事故的发生负有主要责任，是造成事故发生的主要原因，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.李祥（男，群众，身份证号为4130********），众祥公司的主要负责人，是公司安全生产的第一责任人，对公司的安全生产工作全面负责，未督促员工严格落实本单位的全员安全生产责任制，未有效督促公司安全管理人员遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未依法建立并实施本单位的安全教育培训制度，安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任，建议由区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》对其予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

　　为预防同类事故的发生，建议相关单位落实如下整改措施：

　　（一）三明市众祥旅游发展有限公司

　　要深刻汲取“8.30”事故教训，全面落实企业主体责任，重新梳理建立全员安全生产责任制，健全完善各项安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员的安全生产管理，督促从业人员严格落实本岗位的安全生产职责，严防冒险作业行为的发生；要依法依规开展安全生产教育培训，严格落实岗前安全生产教育培训和考核合格上岗作业制度；要加强安全风险管控和事故隐患排查治理工作，全面排查、及时发现和消除事故隐患，防范事故发生。

　　（二）海西三明生态工贸区管委会

　　海西三明生态工贸区管委会要督促三明市众祥旅游发展有限公司对存在的问题逐项抓好整改。同时组织本辖区企业认真吸取事故教训，召开事故警示教育会，真正做到举一反三；要督促本辖区生产经营单位切实履行企业安全生产主体责任，从严落实全员安全生产责任制，加强从业人员的安全管理和教育培训，消除事故隐患，确保生产安全。

　　（三）区文体旅游局

　　区文体旅游局要以“8.30”事故为警醒，认真举一反三，深入开展本行业领域的安全生产大排查大整治工作，持续抓好景区非景区安全生产专项整治行动，充分运用警示教育、约谈提醒、行政处罚等手段，全方位、多角度督促本行业领域生产经营单位切实提升安全生产管理水平，严查事故隐患、严堵事故漏洞，推动全区文体旅游产业安全发展。

三明市众祥旅游发展有限公司水上乐园“8.30”高处坠落事故调查组

2022年12月20日

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