医保部门突击检查，医护排班混乱背后隐藏了什么秘密？

医保部门突查医护排班表人在调休，工号却开出了医嘱，怎么解释？

近期，不少医护人员都反馈称，医保部门开始突击核查医护排班表了，这是咋回事？

8月份，江苏一名医生表示：“昨天刚查完排班表。医保部门突然就来我们科检查了，全市那么多医院，就来了我们医院，而且就查了我们康复科。”

湖南多名医护人员则表示：“我们县6家医院还没下班，就迎来了一场突如其来的突击检查。主角是医保局、纪检组和行风监督员，16个人，两路人马，直奔值班现场，硬核开查。检查方式也很有画面感：四不两直，不打招呼、不听汇报、不用陪同、直奔现场、直插病区。”

“别以为只是简单翻翻病历，现场查得那叫一个细。先看排班表，看看哪些人在岗或者调休了，然后调用大数据系统，调出所有住院病人的资料，还要一一清点、核实患者是否在院、是否符合医保标准，甚至连身份证号都对得明明白白……”

真的好奇，医护的排班表也没啥内容呀，到底要查什么呢？

根据医生的讨论，医保部门核查值班表的原因可能集中在三点：

1、DRG/DIP控费压力下，医保怀疑“超人医生”现象（如单日完成超量手术）存在数据造假；

2、严打“影子医嘱”——某医生休假期间其工号竟持续产生诊疗计费，他明明没上班，在调休，但是工号却开出了项目，这要么属于骗保，要么属于工号乱用，反正都是违规的；

3、带病工作被纳入监管视野，视为潜在诊疗风险源。

总结下来，这次医保查排班表，矛头直指时空错位的工号。

据多位参与检查沟通的医生透露，医保核查逻辑其实很直接，系统比对人-岗-时匹配度，若医生排班显示调休/病假，其工号却在该时段开出医嘱/手术记录——系统会自动触发两类警报：一是灰色操作，即工号被规培生/同事借用（虽无骗保意图，但属管理漏洞）；二是骗保红线，即虚构诊疗套取医保基金（如虚记检查、分解手术）。

医保这么查，倒也觉得合理，广东一名医生就表示：“这是医政的规定被医保引用了，有些事就该规矩点，我认为就该查。有的主任自己管十张床，全程进修生、研究生、实习生写病历，代签字，管病人。有的大夫晚上不在岗，让研究生看病房，有的让研究生做彩超报告，自己看都不看，直接签字。”

“我认为以上乱象不是个别现象，医生的账号谁值班谁用，主任连手术记录都懒得写，到了手术室管得就更乱了。我见过全科室退费都用一个大夫的账号，理由就是因为他的号好记。”

查医护排班表只是一个方面任何违规使用医保基金的行为，都会被查

医保检查排班表是一个新鲜事，虽然这并非一个直接由法律条文规定的具体流程，但医保局在对医院进行检查时，确实会关注医院的各项管理记录，包括排班表等，以核实医院是否存在违规操作或骗取医保基金的行为。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，社会保险经办机构以及医疗机构等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，医保局有权对医疗机构进行监督检查，确保其合规运营。

医保局检查医院排班表的主要目的是核实医院是否按照规定进行医疗服务，是否存在虚构医疗服务、虚报医疗费用等骗取医保基金的行为，如果以前没有检查医生排班表的行为，那从现在开始，就有了先例。

事实上，医保局在检查医院时，会采取多种方式，包括但不限于现场检查、资料审查、数据比对等。排班表作为医院管理的重要记录之一，现已成为医保局检查的重点内容。检查人员会核对排班表与实际医疗服务情况是否一致，是否存在未排班却产生医疗费用等异常情况。

所以，如果医院被查出存在骗取医保基金的行为，医保局将依据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定进行处理，包括责令退回骗取的社会保险金、处以罚款、解除服务协议等。

对于直接负责的主管人员和其他直接责任人员，如果其有执业资格，还可能被依法吊销执业资格。

总之，医保部门突查排班表，医生应该重视，非在岗期间把自己的工号交给科室其它人员，并开出医嘱，即使不存在骗保行为，也属于工号乱用，并不合规。医院也应当加强内部管理，确保各项记录的真实性和准确性，避免违规行为的发生。

医保基金不能轻易浪费，不只是查医生的排班表，凡是有涉嫌浪费或骗取医保基金的行为，都会被查。

例如，咸安区医保局两个月前就曾公布了“综合查一次”联合检查场景清单和工作计划表，别说排班表了，任何违规违法使用医保基金的行为都被监督检查。

医生困惑：以后是不是休息期间不用工作？严打‘影子医嘱’最好办法是8小时工作制

虽然查医生排班表可以监管医保基金，但也有医生根据医院调休倒班的工作现实，提出了几个问题：

1.某主治高烧 39℃，休病假在值班室输液，仍坚持用笔记本电脑补病程记录，被医保系统捕捉为“非在岗状态工号活跃”，遭到处罚，怎么办？

2.下班后病人还没看完，此时不在工作时间，但病人还有一大堆，如果接着给病人开医嘱，医保会不会认为我在骗保？

3.如果一个医生是劳模，工作量超出常人，一个人能做出3个人的手术量，会不会因为太勤奋而被医保怀疑是手术量作假？

4.医生工作经常颠三倒四，有时候没排班但也要工作，不一定十分符合排班表上的排期，休息期间开医嘱，是乱用工号吗？

医生普遍认为，医务工作者整天加班，休班的时候也会要求来医院查房，下了夜班也得再干一上午才能走，值夜班也得上午来查房，否则自己管的病人没有人会替你处理，一个萝卜一个坑。有的请假了，一个电话叫到医院，又开始工作，这是比较常见的。

浙江一名医生就认为：“严打‘影子医嘱’和‘超人医生’的最好办法就是落实8小时工作制，建议医院全部打卡上下班，超过八小时，医生疲劳上班或者疲劳做手术，确实对患者太不负责了，而且医生还有串班、替班的行为，不落实8小时工作制，肯定会有大量医生在调休期间工作开医嘱，一查一个准。”

广东一名医生则表示：“在医保严管严查之下，各种费用确实在降低，比如检查费用下降，患者住院费用降低，医生能主动开展的诊疗也在降低。这种针对性的检查，要求医生合理休息，同时减少套保现象，执行起来对医生来说未必是一件坏事。”

总之，医保基金的监管越来越严厉了，不知各位医生同行们所在的医院，有没有遇到这类突袭检查呢？

撰文 | 阿拉斯加宝编辑 | 阿拉斯加宝