“中保”观察 | 上海新政破冰：医保个账能否打开团险增长空间？

中保新知近日获悉，金融监管总局上海监管局、上海市医疗保障局等七部门联合印发的《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称“新18条”）正加速落地。

目前，上海头部商业健康险公司联合研发新型团险产品，并以此为样板制定新型团险示范性条款，预计今年下半年同步面市。

据业内人士透露，新型团险产品将引入团险版商保药品目录，聚焦医保外保障责任，探索“共保体”等风险共担机制，还有望在企业员工家属保障责任拓宽、个人医疗费用“封顶”等方面开展试点探索。

业内普遍认为，“新18条”不仅为上海团险市场注入政策强心剂，更有望成为全国医保商保融合的“试验田”。

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医保个账激活团险支付端

900亿医保结余“活”起来

上海“新18条”对团险市场的最大突破，在于打通医保个人账户与团险保费的支付通道。政策明确，团险保费可由单位与员工共同承担，其中员工个人承担部分可直接通过医保经办部门划扣医保个人账户历年结余资金。这一机制直击团险市场长期存在的“支付意愿不足”痛点，而上海充足的医保结余为政策落地提供了坚实基础。

上海医保局官方公众号“上海医保”数据显示，2023年上海市职工基本医疗保险基金收入2222.1亿元，支出1264.6亿元，当期结存达957.5亿元，这笔庞大的“沉睡资金”为团险市场提供了潜在支付来源。

上海市医保局相关负责人则表示，目前团险在上海商业健康险市场占比约30%，通过医保个账撬动团险筹资，希望未来能够将团险在健康险中的占比提升至35%、40%甚至50%，进而更好构建多层次医疗保障体系。

中国太保副总裁、太平洋健康险董事长马欣在陆家嘴金融沙龙上也曾表示，近年来上海通过系统性、持续性的政策设计，推动多层次保障体系建设，“医保、商保、医药”协同发展的上海模式正在成型，将对商业健康险筹资规模扩大起到重要撬动作用。

截至7月31日，2025年度“沪惠保”参保工作正式结束，参保人数突破645万，较去年的600万余人略有增长。当惠民保增长曲线逐渐拉平、市场步入平台期，团险市场成为创新药在商保支付领域新的希望。

上海市医保局相关人士坦言：“创新药目录的第一落点是惠民保，我们希望它的第二落点能放在团险。”

据悉，团险版商保药品目录遴选将围绕两大核心：一方面紧跟政策方向，优先纳入近三年新入医保但自费负担重的“国谈药”、上海本地研发的未入医保创新药，并参考国家医保局商保创新药目录动态调整；另一方面立足企业需求，补充基本医保未覆盖的原研药、进口药。

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团险增长的困局与破局

企业支付意愿成最大变量

上海“新18条”出台之际，恰逢中国健康险市场进入转型关键期。近年来，曾驱动市场增长的个人健康险陷入瓶颈，百万医疗险增速放缓、惠民保进入精耕期，而团险凭借稳定的客户基础和风险分散优势，被寄予“接棒增长”的厚望。但从当前市场数据看，团险要成为健康险主流仍面临多重挑战。

南开大学发布的《团体补充医疗保险改革下的医、药、险高质量协同发展路径》文章显示，2023年国内个人健康险保费约7139亿元，团体健康险保费约1835亿元，团险保费占商业健康险保费的20%左右。个人健康险简单赔付率在30%—40%之间，团体健康险赔付率则超过100%。这表明团体健康险近年来面临赔付压力持续加大、成本边际不断恶化的困境。

制约团险增长的另一个核心因素，在于企业端的支付能力与意愿。泰康长寿时代研究院年初发布的《健康险2025展望报告》指出，团险业务（尤其是短期员工福利健康险）的发展高度依赖企业雇主：支付意愿受税收政策影响，目前企业补充医疗保险费用可按5%职工工资总额税前列支，但实际极少有企业用满这一额度；支付能力则与企业盈利能力直接挂钩，在当前经济环境下，不少企业面临降本增效压力，收缩福利开支成为普遍选择。

对本身赔付率较高的团险而言，将高值创新药械保障纳入后，赔付率进一步攀升成为新型团险面临的重要风险。经验数据显示，当团险中个人支付比例超过30%时，整体赔付率会上升15—20个百分点。特别是覆盖创新药械的产品，如CAR-T细胞疗法单次治疗费用高达120万元，若缺乏合理的赔付限额设计、足够的费率杠杆和广泛的人群覆盖，将面临较大经营亏损风险。

对此，人保健康上海分公司副总经理顾春生建议，可通过设置合理的创新药费用报销比例和限额，运用价格杠杆平衡保障深度与可持续性，同时通过与医保DRG相结合、与其他保险公司组成共保体等方式，共同承担创新药械等高值药品的赔付责任。

从全球范围看，企业团体保险是公平、高效、稳定的筹资工具。企业为全体员工提供的医疗保险，在很大程度上具有社会风险共济属性。因此，发达国家普遍通过政府支持政策或税收优惠政策加以引导，以企业或组织为单位的团体投保方式，为员工及家庭安排更充分的医疗保障，尤其在美国以商业保险为主导、高度市场化的保障体系中，企业团体保险占很大比重。

有数据显示，2019年美国健康险（health insurance）保费中，个人业务占31%，团体业务占比高达69%；英国、法国、加拿大、澳大利亚也拥有较大比例的强制性团体保险和选择性团体保险市场。

业内人士指出，团险的核心优势在于风险共济与保障效率。与个险相比，团险以企业或组织为投保单位，承保人群基数大，风险分散效应显著，不仅能降低逆选择风险，还可通过规模效应压低费率，更易覆盖既往症、慢性病等个险难以承保的人群。同时，团险作为重要支付方，能够直接对接医疗机构与药械企业，推动医疗服务资源优化配置，这一特性与“新18条”倡导的“商保助力生物医药产业创新”目标高度契合。

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赔付率逼近80%

险企转向“健康管理+风险减量”

多名上海险企人士表示，由于聚焦“小额高频”的保障责任，即便是在早些年，团险赔付率也达到75％左右。2024年，医疗机构就诊量的复苏和企业员工健康意识的增强，导致团险赔付率明显抬升，有些企业赔付率甚至上涨了20个百分点。今年，团险市场的平均赔付率预计有所回落，但可能仍然达到80％的区间。

既往团险依靠“大数法则”和经验数据分析来控制风险，当参保群体足够大且构成合理时，整体风险相对可控。在上海“新18条”允许员工使用医保个账资金为自己或近亲属购买额外保障的条件下，会改变过去的精算假设。

从实践经验看，自愿投保的附加保障往往吸引高风险群体（如健康状况欠佳或有家族病史的员工）集中投保。自愿投保模式下，高龄人群（60岁以上）的医疗理赔频率通常比在职员工高出3—5倍，且单次理赔金额平均增长40%。

“对此，保险公司需要建立动态核保机制：对基础保障部分维持统一传统团险核保标准；对员工自选的附加保障（如近亲属保障）则需引入健康告知或等待期等精细化的风控管理，平衡整体项目的盈亏。”顾春生说。

要释放团险市场潜力，还必须突破“赔付率高、盈利难”的运营困境。行业共识是，团险必须从传统“事后理赔”模式转向“全程健康管理”，通过风险减量实现可持续发展。

国内外已有多个成功案例验证了这一思路。联合健康旗下的OptumRX通过整合6.7万家药店及70家特药药房，为5600万患者提供慢性病管理服务：药房实时收集患者用药数据与健康信息，帮助保险公司优化干预方案；同时，保险公司通过健康奖励、降低自付费用等激励措施，提升患者治疗依从性，最终实现“患者健康改善、保险公司赔付下降”的双赢。

平安健康险联合美世发布的《2024—2025中国企业健康管理风险洞察与实践报告》显示，企业的健康意识和健康管理的投入度在不断提升。有83%的企业制定了健康战略，63%的企业开展健康管理项目时间已达十年以上。资金投入方面，有68%的企业表示，未来三年将提高健康福利和健康管理的资金投入。

过去几年间，平安健康险根据行业特征、企业特征向央国企、民企、外企、小微企业提供全方位、多层次的保险产品和医疗健康管理服务。同时还升级了医疗健康服务产品体系，打造“家庭医生、就医陪诊、住院陪护、健康活力Go”等拳头服务，为企业客户制定分人群的全周期健康管理服务体系，创造长期价值。

中国人保健康加快推动“健康企业保险解决方案”落地，与企业客户共建联合医务室、云诊所，为超5.3万家企业提供“健康保障+健康管理”一揽子综合健康保障服务，其中服务小微企业4.3万家、绿色企业1.4万家、科技企业超7100家，不断提升就医服务和健康管理的便利性和可及性。

从政策破冰到市场落地，上海团险创新“样本”的价值不仅在于激活局部市场，更在于为全国医保商保融合提供可复制的经验。

尽管当前团险市场仍面临企业支付意愿不足、赔付率高企等挑战，但随着产品创新深化、健康管理能力提升及政策支持加码，团险有望成为连接基本医保与个人保障的核心纽带，为构建多层次医疗保障体系提供关键支撑。

撰文：乐鱼

编辑：一诺

设计：晓滢

校对：安文

审核：曦曦

出品：新时代保险研究院