保山市人民医院：随访温情在　医患心相近

又是一个晴空万里的早晨，保山市人民医院肾病内科的腹透患者巡回医疗随访小组再次整装上车，向百里之外的腹透患者家中奔去……自2023年起，每个月第一周的周二，他们都会驱车走访散落在保山市域居住偏远、就医不便的腹膜透析患者家庭。三年来，这支小队的车轮轨迹早已跨越高黎贡山、越过澜沧江畔，累计行程上万里路,为这些需要终身依赖腹膜透析维持生命的患者送去医者仁心的关爱，点亮他们的生命之光。这支小分队每一次翻山越岭、跋山涉水的随访患者，都是对生命多一重的守护和尊重。

随访医护人员到腹透患者家中医访。

定期随访 医患互动结深情

今天的第一站是随访施甸山区的一位老病号姜阿姨。“姜孃，我们来看您啦！”“医生，你们又来啦！”姜阿姨早已守候在门口的岔路口。她是科室目前腹膜透析治疗时间最长的患者之一，已与疾病抗争12个春秋。

医生很自然地握住她的手，仔细端详她的面容：“气色不错，精神也好！”“有你们一直指导，当然好呀。”姜阿姨一边说，一边笑着将大家迎进简朴的家中。

腹透专科护士小刘仔细为姜阿姨检查导管出口，轻声询问：“最近有没有红肿或者疼？平时洗澡怎么做的防水？”“都是按你们教的方法做的，一点都不敢大意。”姜阿姨认真地回答。

由于房屋老旧，两户合用的居住条件限制了透析环境。护士长注意到门窗积灰，立即和同事动手帮忙打扫。整理完毕，大家围坐在姜阿姨身边：“您的手卫生做得特别棒，值得表扬！不过我们也发现几个小问题：透析液存放得垫高，不能直接放在地上；操作台消毒的次数还要增加……”“是是是，我记下了，一定改！”姜阿姨连连点头。“整改以后记得拍照发群里哦，”护士长打趣道，“我们会检查作业的，您要是偷懒，我们就在群里天天@您！”

据肾病内科主任介绍，科室专门抽调2名腹透医生和9名腹透护士组成随访小组，并将所有纳入管理的腹透患者组建微信群，患者有任何疑问，团队都能第一时间回应。目前群内已有300多位患者。

随访腹透专科护士对村医进行腹透操作培训。

联动村医 织密基层健康网

当车辆驶入患者杨大姐家时，当地村医李医生早已在此等候。

针对农村患者居住分散的特点，2024年，肾病内科创新推出“村医联动”机制，将村医纳入腹透患者管理体系中。“农村患者万一深夜出现问题，赶去医院非常不方便，”肾病内科主任解释，“现在有村医日常照看，我们安心很多。”

在患者家中，腹透护士小刘现场演示规范操作：“李医生您看，换液前手消毒必须做足七步，一步都不能省。导管出口处的消毒一定要由内向外，切忌来回擦……”“原来这些细节这么重要！”李医生边学边记，“以后我来巡查，就知道该怎么检查了。”

患者杨大姐感慨：“现在有李医生常来看我，还有你们专家团队定期指导，心里踏实多了！”随行主任补充道：“目前参与联动的村医还不算多，但这是我们下一步的重点工作。我们要联动更多村医掌握腹透护理技能，真正打通居家医疗的‘最后一公里’。”

随访人员指导居家腹透患者检查医疗设备。

科技赋能 助力患者惠生活

在另一户随访家庭，一台自动腹膜透析机（APD）正静静工作。80多岁的李奶奶笑着说：“有了这个机器，晚上治疗，白天我就能出门走走逛逛，解解闷。”

主管医生打开手机App，查看她近期的透析数据：“阿奶，您看这个曲线，数据挺稳定的。最近睡眠好吗？有没有抽筋？”“都挺好！还胖了一斤呢。”李奶奶开心地说。“都在正常范围内。您每次的治疗数据都会实时传到我手机，我随时都看着，您放心。”医生温柔地叮嘱，“下次复诊时间我会提前提醒您。”

另一位40岁的患者小王，白天经营小卖部，晚上回家接上APD治疗。“是这台机器让我还能工作，养活一家人。”小王的语气里满是希望。“太棒了！”医护人员由衷为他高兴，“不过还是注意别太累，记得监测血压，有问题随时在群里问。”

临别时，小王提着自制的糖水追出来：“这是我熬的，清热解暑，你们一定要尝一尝！”质朴的心意，让一行人感动不已。

自1994年开展第一例腹膜透析治疗以来，保山市人民医院肾病内科用三十年时间，逐步构建起完善的腹透患者管理体系。

2021年，开设腹膜透析专科门诊；2023年，试行每月居家随访；2024年，创新推出村医联动机制……科室逐步形成“电话+微信+专科门诊+居家随访+村医联动”的全方位服务模式。

“近年来，我们收治的腹透住院患者人数有所下降，这说明腹透相关感染率在降低，也反映出我们对居家透析患者的管理取得了实效。”目前，科室管理的腹透患者已超200人，感染率持续下降，患者生存质量显著提高。独立的腹透病房、每周四的专科门诊、定期开讲的宣教室、实时互动的微信群、持续更新的“腹透患者管理系统”，共同构建了集治疗、指导、家庭随访与线上支持于一体的完整服务模式。

从院内到院外，从城市到乡村，从医生独自奋战到医患携手、村医联动，保山市人民医院肾病内科用三十年的坚守与创新，真正让优质医疗资源深入基层，让腹透患者在家门口就能享受到高质量的医疗服务，重拾走向美好生活的信心与希望。

这条路，随访小组会坚定地走下去；这份爱，仍将不断延伸……

金丽文