药师手册丨对抗抑郁！用药全攻略

药师您好！我情绪低落，什么都不想做，去看医生，说我是抑郁症。

您遇到什么大事了，我也发现您近来情绪不好，不太出来活动。

是的，3个月前我老伴去世了，对我来说打击太大了。

抑郁症是常见的精神障碍，以显著而持久的心境低落、兴趣缺乏、愉快感缺乏为特征，伴有相应的思维和行为改变，是最常见的一类心理疾病。在冠心病、心衰、糖尿病等慢性疾病患者中发生率更高。

抑郁症的临床表现有：

①情绪/心境低落：心情压抑，常想哭泣，眉头紧皱，唉声叹气。

②兴趣减退：对任何活动提不起兴趣，体会不到快乐。

③疲乏感/活力减退：不想动或力不从心，莫名的劳累，通过休息不能改善，痛苦无助。

④认知症状：思维减慢，言语减少，说话缓慢；注意力不集中，记忆力减退。

⑤焦虑或激越：忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作。

⑥躯体症状：食欲减退，进食量少，消化功能差，体重减轻，也有少数患者食欲增加；性欲低下，快感缺乏；非特异性症状如头痛、颈痛、腰背痛，口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、喉头肿胀、恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良、便秘、尿频、尿急等。

⑦轻生意图：自卑、自责、绝望，易产生轻生意图。

⑧睡眠障碍：大多数患者伴有睡眠障碍，也有少数睡眠过多。

若患者出现自杀观念或有明显的自罪自责，应告知家人加强看护。对于症状严重或治疗效果不佳的患者，应建议及时就医。

抑郁症属于中医“郁证”，主要是由七情所伤，情志不畅，而致肝气郁结，出现肝郁脾虚的情况。通常情况下，患者会有不同程度的心烦意乱、自责内疚以及负罪感。严重情况下，患者还会出现精神紧张、压力大、睡不着、无食欲感以及其他的身体状况（如有轻生、自残的倾向性）。

治疗与用药原则

抑郁症的治疗目标：早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。

目前倡导全病程治疗，包括急性期、巩固期和维持期治疗。急性期治疗（8~12周）应控制症状，尽量达到临床治愈（抑郁症状完全消失的时间>2周）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。在巩固期治疗（4~9个月）患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。维持治疗时间的研究尚不充分，目前认为并非所有抑郁症患者均需要维持治疗。对有复发倾向的患者，应该至少维持治疗2~3年。

抗抑郁治疗应个体化。不同个体对精神药物的治疗反应存在很大差异，需要考虑患者的性别、年龄、躯体情况、是否同时使用其他药物、首发或复发、既往对药物的反应等多方面因素，决定选择的药物和剂量。

通常抗抑郁药尽可能单一使用，并强调足量足疗程治疗。首发患者的起始剂量通常从较低开始，根据患者的反应在1~2周内逐渐滴定至有效剂量。过去接受过此类药物治疗者，可根据既往的耐受性，适当加快滴定速度，以期较早获得疗效。

一般药物治疗4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果患者使用足量药物治疗4~6周无效，换用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。对难治性抑郁（经过2种或多种抗抑郁药足量足疗程治疗后无明显疗效）可以联合用药以增加疗效。

抑郁属于“郁证”范畴，情志因素是主要致病原因。其病位主要在肝，涉及五脏，治疗原则为疏肝理气为主，同时根据脏腑虚损情况，兼顾补益脏腑，心脾两虚者当补宜心脾，心胆气虚者当益气镇惊，阳虚者当温补阳气。

常见用药

一、西医用药

（1）选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）用药

包含：西酞普兰（喜普妙）、艾司西酞普兰（来士普）、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明（兰释）、舍曲林

（2）5⁃羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）用药

包含：文拉法辛、度洛西汀

（3）去甲肾上腺素能和特异性5⁃羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）用药

包含：米氮平

（4）三环（TCAs）和四环类抗抑郁用药

包含：阿米替林、多塞平、马普替林

（5）复方制剂用药

包含：氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）

西药相互作用提示：

①SSRIs（如西酞普兰、氟西汀）避免与单胺氧化酶抑制剂（如司来吉兰）合用，可能导致严重的5-HT综合征。

②SSRIs（如西酞普兰、氟西汀）与华法林合用增加出现出血风险，临床谨慎合用。

二、中医用药

（1）理气（适用于抑郁属肝气郁结者，心情抑郁，胸闷，常叹气，伴胸胁胀满，口苦口干等）

包含：逍遥丸、解郁丸、舒肝颗粒、舒肝解郁胶囊、九味肝泰胶囊

（2）补气（适用于抑郁属气血两虚者，常见心脾虚、胆虚，心脾虚表现为多思多虑、心悸、气短、面色无华，胆气虚胆怯易惊、失眠多梦、心慌等）

包含：振源胶囊【补宜心脾】、天王补心丹【补益心脾】、九味镇心颗粒【补益心脾】、归脾丸【补益心脾】、人参归脾丸【补益心脾】、补中益气丸【补中益气】、参苓白术散【益气健脾】、香砂六君丸【益气健脾】、安神定志丸【益气镇惊】、安神温胆丸【益气镇惊】

（3）温阳（适用于抑郁属阳虚者，畏寒怕冷，精神萎靡，伴有腰膝酸软）

包含：巴戟天寡糖胶囊【温补肾阳】、金匮肾气丸【温补肾阳】、附子理中丸【温中健脾】

中药相互作用提示：

①相同成分占比超过50%的中成药不建议联用，以避免重复用药。

如：

逍遥丸——解郁丸

九味镇心颗粒——生脉饮

②解表药与滋补药不建议联用，以避免闭门留寇。

如：

振源胶囊——感冒清热颗粒

逍遥丸——连花清瘟胶囊

③含十八反、十九畏药物的中成药联用，建议视为合理。

如：

解郁丸（郁金）——红花清肝十三味丸（丁香）

中西药相互作用提示：

单胺氧化酶抑制剂、5-HT抑制剂类西药与含有贯叶金丝桃（圣约翰草、贯叶连翘）的中成药，不建议联用。

如：

司来吉兰——舒肝解郁胶囊

代表药品

1.草酸艾司西酞普兰片（喜普妙）

规格及用量：片剂，每片5mg或10mg/。口服，每日1次。常用剂量为每日10mg，根据患者的个体反应，每日最大剂量可以增加至20mg。通常2～4周即可获得抗抑郁疗效。症状缓解后，应持续治疗至少6个月以巩固疗效。

适应证：治疗抑郁障碍，治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。

不适用人群：①禁止与非选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、利奈唑胺、匹莫齐特合用。②已知患有QT间期延长或先天性QT综合征的患者中，禁止使用本品。

药师交代：

①告知患者可能影响驾驶汽车和操作机器能力的潜在危险性。

②建议饭后服用，可降低胃肠道反应。

2.舒肝解郁胶囊

成分：刺五加，贯叶金丝桃。

规格及用量：胶囊剂，28粒/盒，每盒可用7天，疗程为6周。

适应证：用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者，症见情绪低落、兴趣下迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻，脉弦或细。

不适用人群：肝功能不全的患者慎用。

药师交代：注意用法用量，不宜长期大量服用。服药期间可能出现恶心呕吐、口干、头痛、失眠、食欲减退、腹泻、便秘、视力模糊等，如果不能耐受，请及时就医。如果出现乏力、厌食、黄疸等情况，立即停药并就医。

注意事项

（1）抗抑郁药物常见不良反应包括口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，往往在服药的前几天明显，随着服药时间延长逐渐减轻。在最初阶段与食物同服可减少恶心的发生率，且大多数患者描述恶心是一个短暂的不良反应。

（2）抗抑郁药物严重不良反应是5⁃羟色胺综合征，它是神经系统5⁃羟色胺功能亢进引起的一组症状和体征，有可能危及生命。通常表现为自主神经功能亢进（发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大）、精神状态改变（轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍）和神经肌肉异常（肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调）的三联征。出现 5⁃羟色胺综合征时应立即停药，并根据症状对症处理。

（3）抗抑郁药的撤药综合征，通常出现在大约 20%的患者中，在服用一段时间的药物后停药或减药时发生。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征，其发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。撤药综合征的症状可能被误诊为病情复发。

（4）关于妊娠或计划妊娠妇女是否继续服用抗抑郁药物，需要权衡药物治疗对母亲和胎儿的获益与不治疗的风险，并向患者及家属交待清楚。对症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可；对轻度⁃中度抑郁症患者，可给予认知行为治疗和人际心理治疗；对重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药治疗，目前孕妇使用最多的是 SSRIs 类药物。

（5）如果产后开始使用SSRIs治疗，应避免使用氟西汀，因其活性代谢产物去甲氟西汀更容易排泄到母乳，其半衰期长达1~2周，母乳喂养的婴儿可能有蓄积效应，其他SSRIs类药物在乳汁中的浓度较低。

（6）老年抑郁症的治疗要特别注意老年人的病理生理改变，定期监测躯体状况。老年抑郁症药物治疗首选SSRIs类，疗效肯定，不良反应少，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易于耐受。

（7）服药期间注意生活方式。避免寒凉、油腻食物，戒烟限酒，保持情绪稳定。

（8）注意服药方式。如解郁丸应用温开水送服，舒肝颗粒用温开水或姜汤送服，九味镇心颗粒用温开水冲服。

（9）注意特殊人群。如逍遥丸：月经过多者不宜服用；舒肝颗粒：孕妇禁用，糖尿病患者禁用。

（10）注意不良反应。服药期间可能出现恶心呕吐、口干、头痛、食欲减退等不良反应，如果不能耐受，请及时就医。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读

本文编者信息

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本文内容节选自图书《社区药师案头手册》
“ 神经和精神系统疾病用药
”章节

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本书由中国非处方药物协会组织编写

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本书主编：康震、刘治军、金锐

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章节参编：王珺、陈頔、李凡