药店退保迎倒查新规 医保监管持续加码

近日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》，并向社会公开征求意见。草案明确提出，定点医院、药店等医药机构若申请解除医保服务协议或不再续签，将面临1至2年医保基金使用情况的倒查。这一新规被业内视作类似“离任审计”的制度设计，旨在防范通过“退保”规避监管的现象。

据报道，近期全国范围内定点机构主动退出医保的情况频繁出现。8月28日，辽宁省营口市医保局公布，盖州益民肛肠医院等53家机构被解除医保服务协议，其中52家为主动申请；9月1日，苏州市医保局公告称，瑞金门诊部等20家定点机构解除医保协议；同日，甘肃省酒泉市亦公布了52家机构的退出名单。

药店关停潮的数据同样印证了行业变化。据行业监测平台预测，2025年全国药店关闭数量将达5万至10万家。今年上半年，关店数可能已超过6万家。《财中社》注意到，多家上市连锁药房在2024年上半年已出现明显收缩：老百姓（603883）大药房减少直营门店197家，益丰药房（603939）关闭272家，一心堂（002727）关闭241家，大参林（603233）关店285家。

医保局的监管强化可追溯至2024年。自当年5月针对一心堂的约谈后，零售药店逐步纳入飞行检查范围。2024年5月22日，内蒙古赤峰市医保局一次性公告964家定点机构退出医保，其中药店占比超过七成。同年9月，无锡虹桥医院骗保事件引发广泛关注，国家医保局随即进驻督办。此后，部分民营医院、诊所也加入主动“退保”行列。

《监管细则》不仅强调对退出机构的倒查，还细化了跨部门协作与处罚机制。草案提出，医保部门可联合卫健、药监、市场监管、公安等多部门开展检查，违规行为可追责至具体责任人，情节严重者或面临刑事处罚。对于伪造处方、篡改病历骗保等违法行为，将作为重点打击对象。

此外，草案还针对个人违规使用医保基金提出惩戒措施。如参保人将医保凭证交由他人冒用，造成基金损失400元以下的，将暂停联网结算3个月；每增加100元，结算暂停期相应延长。若金额达到1200元以上，或重复享受医保待遇，将被暂停结算一年。

随着《监管细则》的落地，医保基金监管将进入深水区，定点机构和参保个人的合规压力将持续提升。