从“事后补救”到“事前防控”：国卫不良事件系统筑牢医疗安全线

长期以来，不少医院在面对医疗安全不良事件时，往往陷入“事后处理、被动应对”的困境——事件发生后才紧急复盘、补救，不仅难以挽回潜在损失，更无法从根源上杜绝风险重复出现。

作为已服务全国近1000家医院的专业医疗安全管理解决方案，国卫医信系统以“全流程闭环管理”为核心，将风险监测、事件直报、原因分析、整改落实、持续改进串联成线，彻底打破传统管理模式的局限，让医院从“事后补救”转向“事前预防、事中干预”，真正筑牢医疗安全防线。

一、从“被动上报”到“主动监测”，让风险早发现、早干预

传统不良事件管理中，“漏报、缓报、错报”是常见痛点，许多潜在风险往往在演变成实际事件后才被察觉。国卫医信系统通过多维度风险监测机制，将“被动等待上报”变为“主动捕捉隐患”。

系统覆盖医疗、护理、药品、器械、院感、输血等15-20类安全大类别，内置100多张结构化直报表单，支持医院根据自身需求自定义事件类型与表单字段，全院工作人员都能通过电脑网页版、手机微信/钉钉版快速上报，无需繁琐操作。更重要的是，系统打通HIS等医疗信息系统，可自动调阅患者基本信息、用药医嘱、诊疗记录等数据，既减少人工填报误差，又能实时关联潜在风险点。

此外，系统还具备“高发追踪”与“漏报管理”功能，通过数据分析定位高风险科室、高风险事件类型，如外科手术并发症、儿科跌倒事件等，帮助医院针对性加强防控措施，将风险扼杀在萌芽阶段。

二、从“经验复盘”到“科学分析”，让整改有方向、有依据

事件发生后的原因分析，是从“被动应对”转向“主动防控”的关键环节。传统管理中，不少医院依赖经验判断，难以触及问题根源；而国卫医信系统通过专业分析工具，让原因分析更科学、整改更精准。

系统内置RCA（根本原因分析）工具与鱼骨图生成功能，工作人员只需点选事件相关的“人、机、料、法、环”等因素，系统就能自动生成结构化分析图表，清晰呈现事件发生的根本原因——是流程存在漏洞，还是员工培训不到位，或是环境设施存在隐患？一目了然。同时，系统采用国际通用的“SAC严重度评估等级矩阵”，结合事件严重结果（从无伤害到死亡）与发生频率（从数周1次到5年以上1次）自动评分，帮助医院优先处理高风险事件，避免资源浪费。

三、从“零散整改”到“闭环管理”，让改进能落地、能持续

“整改落实不到位，问题反复出现”，是许多医院在不良事件管理中面临的难题。国卫医信系统以PDCA循环为核心，构建“发起整改-落实措施-效果评价-持续改进”的全流程闭环，确保每一次整改都能落地见效。

在系统中，事件上报后会自动进入审批流程，医务科、护理部、质管科等职能科室可实时督办进度，避免“整改拖延”。整改阶段，责任科室需明确整改目标、具体措施与负责人，并上传整改佐证材料；整改完成后，系统还会开展效果评价，通过对比整改前后事件发生率、风险预警次数，判断整改是否有效。若效果不佳，系统将提醒科室重新分析原因、调整方案，直至问题彻底解决。

同时，系统支持“一键导出终末报告册”，可自动生成季度、半年度、年度医疗安全报告，包含事件总数趋势、各科室上报占比、整改完成率等多维度数据。医院可通过报告向各科室通报风险隐患与改进方向，形成“全院联动、持续改进”的良好氛围。

四、从“单打独斗”到“上下联动”，让数据能互通、能共享

医疗安全防控不是某一个科室的事，更需要医院内部各部门协同，以及与国家、省级监管平台的高效对接。

系统支持不良事件数据直接直报至“国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台”、“国家医疗器械不良事件监测信息系统”、“国家药品不良反应监测系统”，医护人员无需在多个平台重复填报，极大减少工作量。同时，医院内部各科室可通过系统共享数据——医务部掌握全院医疗事件趋势，护理部聚焦护理安全问题，院感科监测感染事件动态，实现“信息互通、协同防控”。

医疗安全不良事件管理，从来不是“统计多少起事件”那么简单——它关乎患者安全，关乎医院口碑，更关乎医疗质量的持续提升。