团建活动参训学员身体健康与安全调查表

团建活动参训学员身体健康与安全调查表

活动名称：

活动日期： 年 月 日

第一部分：基本信息

姓 名：

部 门：

联系电话：

紧急联系人姓名：

紧急联系人电话：

第二部分：健康状况调查（请您如实填写，在符合情况的“□”内打“√”）

1. 您是否有过以下病史或近期经历过以下手术？

□ 心脏病、冠心病、心肌梗塞、心率不齐、安装心脏起搏器

□ 高血压或低血压

□ 脑血管疾病、癫痫、眩晕症

□ 哮喘、肺部或呼吸系统疾病

□ 糖尿病

□ 腰部、颈部、肩部、膝盖、脚踝等关节的损伤或慢性疼痛

□ 骨折、脱臼史（尤其是近期半年内）

□ 重大手术史（近一年内）

□ 怀孕或可能怀孕

□ 其他不适合剧烈运动的疾病或损伤：

□ 无以上任何病史

2. 您近期（一周内）是否有以下不适症状？

□ 感冒、发烧

□ 严重失眠、过度疲劳

□ 腹泻、腹痛

□ 肌肉拉伤、扭伤

□ 其他明显身体不适：

□ 无任何不适

3. 您是否有以下情况？

□ 恐高症

□ 幽闭恐惧症

□ 严重过敏史（如：食物过敏、花粉过敏、昆虫叮咬过敏等）请注明：

□ 晕车、晕船

□ 其他心理或生理上的特殊状况：

4. 您的运动习惯是？

□ 每周规律运动3次及以上

□ 偶尔运动（每月1-3次）

□ 几乎不运动

第三部分：活动参与确认与声明

• 我确认，我已阅读并理解本次活动的项目介绍和强度说明。

• 我确认，以上所填写的所有信息均真实、准确、完整。

• 我理解，隐瞒相关健康状况可能带来的风险将由本人承担。

• 我同意，在活动过程中，教练和工作人员有权根据我的身体状况，建议或调整我参与某些项目的强度乃至暂停参与，以确保我的安全。

• 我承诺，在活动过程中如感到任何身体不适，将立即向教练或工作人员报告。

学员签名：

日 期： 年 月 日

（以下由活动组织方填写）

教练/工作人员审核意见：

□ 适合参与所有项目

□ 适合参与，但需注意回避以下项目：

□ 建议暂不参与高强度项目，可作为观察员或参与轻度项目

□ 建议咨询医生意见后再决定是否参与

审核人签名：

日 期： 年 月 日