北京
团建活动参训学员身体健康与安全调查表
活动名称：
活动日期： 年 月 日
第一部分：基本信息
姓 名：
部 门：
联系电话：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
第二部分：健康状况调查（请您如实填写，在符合情况的“□”内打“√”）
1. 您是否有过以下病史或近期经历过以下手术？
□ 心脏病、冠心病、心肌梗塞、心率不齐、安装心脏起搏器
□ 高血压或低血压
□ 脑血管疾病、癫痫、眩晕症
□ 哮喘、肺部或呼吸系统疾病
□ 糖尿病
□ 腰部、颈部、肩部、膝盖、脚踝等关节的损伤或慢性疼痛
□ 骨折、脱臼史（尤其是近期半年内）
□ 重大手术史（近一年内）
□ 怀孕或可能怀孕
□ 其他不适合剧烈运动的疾病或损伤：
□ 无以上任何病史
2. 您近期（一周内）是否有以下不适症状？
□ 感冒、发烧
□ 严重失眠、过度疲劳
□ 腹泻、腹痛
□ 肌肉拉伤、扭伤
□ 其他明显身体不适：
□ 无任何不适
3. 您是否有以下情况？
□ 恐高症
□ 幽闭恐惧症
□ 严重过敏史（如：食物过敏、花粉过敏、昆虫叮咬过敏等）请注明：
□ 晕车、晕船
□ 其他心理或生理上的特殊状况：
4. 您的运动习惯是？
□ 每周规律运动3次及以上
□ 偶尔运动（每月1-3次）
□ 几乎不运动
第三部分：活动参与确认与声明
• 我确认，我已阅读并理解本次活动的项目介绍和强度说明。
• 我确认，以上所填写的所有信息均真实、准确、完整。
• 我理解，隐瞒相关健康状况可能带来的风险将由本人承担。
• 我同意，在活动过程中，教练和工作人员有权根据我的身体状况，建议或调整我参与某些项目的强度乃至暂停参与，以确保我的安全。
• 我承诺，在活动过程中如感到任何身体不适，将立即向教练或工作人员报告。
学员签名：
日 期： 年 月 日
（以下由活动组织方填写）
教练/工作人员审核意见：
□ 适合参与所有项目
□ 适合参与，但需注意回避以下项目：
□ 建议暂不参与高强度项目，可作为观察员或参与轻度项目
□ 建议咨询医生意见后再决定是否参与
审核人签名：
日 期： 年 月 日
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