运动：肿瘤学治疗的新范式

引言

生命在于运动，一些高质量的干预研究已经证明了运动在缓解疲劳、保持身体功能和改善癌症患者生活质量方面的益处。一些来自观察性队列研究的数据还表明，有体力活动的癌症幸存者往往比没有体力活动的人活得更长，但评估结构性运动是否能够延长癌症患者生存期的随机临床试验仍然寥寥无几。最近公布的III期CHALLENGE试验结果为这个问题提供了重要答案。

在这项试验中，在结直肠癌患者完成辅助化疗后2-6个月开始的3年有氧运动计划和行为支持，降低了疾病复发和死亡的风险。通过证明疾病过程的改变而不仅仅是症状缓解，这项研究有力地表明，运动应被重新定义为疾病缓解治疗的一个组成部分，而不仅仅是一种支持性护理措施。应该将运动从辅助支持提升到循证治疗，并将专家指导的运动纳入常规护理。

一、CHALLENGE研究

CHALLENGE试验历时15年，涉及6个国家的55个癌症中心和889名结直肠癌III期和II期高危患者。随机分配到对照组的患者接受了常规护理，包括标准监测和促进体育活动和健康营养的一般健康教育材料。在干预组，患者还额外收到了为癌症幸存者编写的锻炼指南，以及与体育活动顾问在3年内进行的锻炼和行为支持会议。渐进式锻炼计划侧重于促进中等至剧烈的有氧活动，如快走，以增加基线娱乐性有氧体育活动，每周增加≥10个代谢当量任务小时（相当于150-180分钟的快走）。强制性理论框架的行为改变指导与强制性和/或推荐的监督锻炼课程相结合，每2周进行一次，持续12个月，在接下来的24个月内每月进行一次。

参与者对CHALLENGE的参与度很高：在最初的6个月，幸存者完成了83%的预定行为支持访问和79%的规定监督锻炼。从长远来看，依从性仍然令人满意，约59%的患者在3年计划的最后2年参加了每月的支持会议，这说明这套结构化的运动计划，不仅可行，而且患者觉得好，愿意坚持！在7.9年的中位随访期内，运动干预与无病生存期的主要终点相对风险降低28%（DFS；5年时为80.3%对73.9%；HR 0.72，95%CI 0.55-0.94；P=0.02）以及总生存率提高37%（OS；8年时为90.3%对83.2%；HR 0.63，95%CI 0.43-0.94），分别产生6.4%和7.1%的绝对收益。

CHALLENGE中观察到的生存优势与其它试验中基于奥沙利铂的辅助化疗方案所取得的长期益处相匹配。在MOSAIC试验中，在5-氟尿嘧啶加甲酰四氢叶酸的基础上添加奥沙利铂可将10年DFS提高5.8%，10年OS提高4.6%。然而，辅助化疗通常与腹泻和神经病变等严重毒性有关，尤其是在老年患者中。相比之下，CHALLENGE的参与者仅报告了轻度、短暂的肌肉骨骼疼痛，通常与定期和持续的运动有关。

二、范式转变：从建议到处方

CHALLENGE队列在年龄、体重指数、合并症和基线体力活动方面存在异质性，表明结构化运动计划具有广泛的耐受性和可行性。预先指定的亚组分析同样显示，在所检查的每个基线类别中，风险比一致（DFS≤0.87，OS≤0.84），证实其生存益处是一致的，无论人口统计学、临床或治疗特征如何。这些发现标志着我们对待幸存者的方式发生了根本性的转变。也就是说，锻炼不应再被视为简单的建议，也不应被视为一种辅助的生活方式建议。相反，结构化运动应被视为一种基于证据的治疗干预，值得纳入标准的肿瘤护理途径。癌症护理提供者可以也应该给患者开运动处方，这样他们也可以从CHALLENGE试验中证明的具有临床意义的优势中受益。

当然，现实是很多医生自己也承认运动的好处，但往往觉得这个不属于自己的工作范畴，或者自己没时间、没技能，甚至担心安全问题。但证据摆在眼前，运动必须被重新定义为一种循证治疗手段。未来医疗系统必须跟上！我们需要把专业的运动康复师、运动生理学家这些认证过的运动专家，正式纳入肿瘤治疗团队，建立一套标准化的转诊流程，甚至推动保险公司把运动干预也纳入报销范围。只有这样，CHALLENGE带来的希望才能真正落地，惠及每一位需要的患者。

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三、机制探索：运动如何抗癌？

与针对特定分子途径的药物干预相反，运动诱导了全面解决癌症生存问题的系统性、多方面影响。临床前和临床证据表明，运动可以改善免疫监测，降低全身炎症，增强胰岛素敏感性，支持心理健康。力学研究表明，运动通过重新校准肿瘤灌注和氧合、抑制胰岛素和胰岛素样生长因子1信号传导以及动员自然杀伤细胞来发挥抗癌作用。

运动时收缩肌肉也会释放肌因子，包括SPARC、抑瘤素M和鸢尾素，这些肌因子可以直接抑制肿瘤生长或间接引发抗肿瘤免疫。长期体育锻炼通过激活AMPK和抑制PI3K-AKT-mTOR信号来适应肿瘤微环境。这些临床前见解得到了临床研究结果的支持；例如，一项针对结直肠癌幸存者的随机对照试验表明，运动可以显著降低空腹胰岛素浓度和血清TNF（全身炎症的标志物）水平，癌症治疗后这些因素的水平更高，与疾病复发风险增加相关。尽管CHALLENGE不是为了评估这些机制途径而设计的，但在运动干预组中观察到的肝转移和第二原发性肿瘤减少了约50%，这表明这些机制可能起作用。未来对来自CHALLENGE试验参与者的库存生物样本的分析将有助于确定哪些是最相关的。

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四、其它相关癌症研究

CHALLENGE试验是第一项随机试验，证明癌症治疗后运动干预对存活率有统计学意义。然而，肿瘤学的其他研究也在调查运动对临床结果的影响。

比如乳腺癌，有研究发现，在新辅助化疗前加入运动和营养干预，能让肿瘤完全消失的比例几乎翻了一番！还有针对转移性乳腺癌的PREFERABLE EFFECT试验，虽然还在收集生存数据，但已经显示九个月的监督运动能显著改善患者的疲劳感和生活质量，而且每个患者能省下至少163欧元的医疗和社会成本。前列腺癌方面，INTERVAL GAP4试验也在探索高强度运动是否能延长生存期，目前看是安全的，而且确实能提升患者的体能。

这些研究告诉我们，针对不同癌症类型、不同治疗阶段，我们可以设计出个性化的运动处方，形成一个贯穿疾病全程的、能真正改变疾病进程的运动干预体系。

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结语

CHALLENGE试验历时17年，在实施和数据的各个方面都名副其实。这是一个变革性的证据，证明运动可以延长癌症后的寿命。通过证明体育活动可以改变疾病的进程，而不仅仅是缓解症状，CHALLENGE的结果将运动从辅助支持提升到了循证治疗。

CHALLENGE试验的成功，加上运动生物学在肿瘤治疗领域的潜力被逐渐揭示，都在呼唤着医疗系统的变革。我们需要做的，就是跨越这些障碍，将结构化的、由专家指导的运动，像药物一样，纳入到标准的肿瘤治疗路径中去。这不仅是对患者负责，也是对医学进步的最好回应。

参考文献：

1. Exercise as a new therapeutic modality in oncology: CHALLENGE trial refines survivorship care. Nat Rev Clin Oncol. 2025 Aug 26.

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