【聚焦】县域就诊率达95%，次均费用下降18%，广东医改如何“守住”基层？

在广东，一场关乎千万患者切身利益的医改新政正稳步推进——紧密型县域医共体医保支付改革。这项改革的核心是推行“总额包干”制度，即医保部门预先设定年度预算总额，将资金直接打包支付给医共体总医院，如果年底有结余，医院可以自主支配；要是出现合理超支，医保和医院一起分担。改革的好处显而易见，能遏制过度医疗、守好医保“救命钱”。然而，也有患者表示担忧：“医院为了省钱，会不会该治的不治、简单处理后就转诊？”

患者外流或多花万元

紧密型县域医共体就像一个医疗“大家庭”。以惠州市龙门县医共体为例，县人民医院、中医医院、妇幼保健院实行“同一地点、三个牌子、一套班子”运作，下辖16个镇卫生院和154个村卫生站，实现行政、人员和资源的统一管理与调配。紧密型医共体利益、责任高度绑定，为医保支付改革的推进提供了前提条件。

医保资金“僧多粥少”、患者外流加剧负担、基层医院生存艰难——这是许多县域医疗体系面临的共性难题。龙门县就是一个典型的例子，居民医保年筹资额仅约2.3亿元，而实际医疗花费超3.2亿元；职工医保年筹资约1.98亿元，则有近6000万元结余。两项资金合并后，整体仍面临约3000万元缺口，依赖政府统筹和省级调剂。阳江市阳西医共体是广东首个开展“医保包干”试点的县域医共体，改革措施起效前，当地医保基金赤字一度高达4100万元。

改革迫在眉睫。“总额付费、结余留用、合理超支分担”是此次医保支付改革的三大关键词。以阳西医共体为例，每年98%的医保基金收入统一拨付给医共体，用于支付参保人在县域内、外就医所有医保报销部分；如果到年底仍有结余，医共体可以自主使用。这就倒逼医共体必须把医保资金都花在刀刃上。

改革成效显而易见。龙门医共体通过合并重复科室、避免重复购置设备、统一采购药品，节约资金1.72亿元。阳西医共体则将妇科、儿科、产科集中到县妇儿医院，中医科室集中到县中医医院，县人民医院不再开设这些科室。

那么，问题来了：为了省钱，医院会不会不给患者好好治病，简单向上转诊了事？从试点地区的实施情况看，这种担心或许有些多虑了。患者若离开县域就医，医保报销部分仍要从医共体的医保基金总额里出。龙门县算了一笔账：在龙门县住院，每名患者的平均费用仅6400元；若患者流向惠州市，升至16100元；到广州则高达18000余元。一名患者外流，就意味着县域医保资金可能多支出近万元。因此，医院会尽心尽力让患者留在本地治疗。

医院更不想居民生病

为了吸引患者留在县域内，龙门医共体引入高水平医院托管，推动三甲医院专家常态化下沉；投资建设县域共享中心，实现“基层检查、县级诊断”等。这种优化让患者更愿意留在当地就医，县域内就诊率跃升至95%，次均费用下降18%，基层诊疗量占比提升至67.38%。

此外，为鼓励患者就医逐渐回流县域、下沉基层，此次医保支付改革明确，医共体内部建立起了双向转诊机制，参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，只付一次起付标准的费用。从前，患者在镇卫生院看不好病、转到县医院，得再交一次起付费，现在不用了，大大减轻了负担。

改革的好处不光是这些。为了实现医保结余，医共体将更有动力降低辖区居民疾病发生率与医疗开支，这意味着“医院更不想居民生病”。针对县域内庞大的老年群体和慢性病患者（约占住院病人60%），龙门医共体就强化了健康管理，卫生院和村医主动为高血压、糖尿病等患者提供上门服务、免费送药。毕竟，只要让一个慢性病患者病情稳定、避免一次住院，可能就能省下6400元。

当然，改革并非没有挑战。为防止出现医共体总医院“虹吸”、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、医院片面追求增加收入、推诿或拒收病人等现象，此次改革还要求各市医保部门要会同卫生健康部门建立负面清单，同时加强医共体运行监测、强化绩效评价。

“医保部门改革的初衷是好的，仍需细化监督体系。”有业内人士建议，可构建多维监管体系，结合群众监督等软性指标，以及引入第三方审计机构进行随机抽查、形成更严密的监督网络，以保证改革效果。

患者 有金刚钻才能揽瓷器活

平时总觉得每次去医院回来都开了一大堆药。有这个政策之后，希望以后医生只开真正重要的药。

——张姨

向上转诊，病人应该都愿意。如果向下转诊，基层医院的水平行不行？现在政策都希望我们在村镇看病，但也得有了金刚钻才能揽瓷器活。

——卢先生

医院工作细节需进一步落实

以我从事医疗管理30多年的经验看，目前存在转诊机制与报销政策脱节的问题。比如，在当前制度下，龙门县居民未经县医院转诊，直接前往惠州市三级医院看病，仍能享受市医保政策足额报销。这意味着，患者外流的费用依然在消耗龙门包干的医保资金池。我强烈呼吁：未经县域医共体转诊直接赴市、省就医，报销比例应相应逐级降低，以经济手段引导有序就医。

——龙门总医院院长 支国舟

目前医保打包支付政策可能会逐渐实施，是大势所趋。不过，医保要有政策支持才行，要把很多工作细节做实，才能做到多方得利。

——粤北某地区医共体总院驻某镇分院第一院长

城市内推行的是各区的城市医疗集团。通过对这种医共体模式的调研，总体感觉这项政策的预期和目标是好的，只是落地仍有难度。条件相对简单，看不到这一政策实施的大数据，也暂时没有资金目标、没有资金使用范围。之前还有关于基层需要监督资金使用合理性的要求，这个太让人为难了。

——广州某街道社区卫生服务中心副主任

专家医院会更注重规范诊疗、控制成本

这次改革将推动医院从传统的“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，村镇卫生院将在健康管理以及出院后的康复医疗服务中扮演更为关键的角色。高血压、糖尿病等慢性病患者将享受到更为连贯的诊疗服务。

——广东药科大学医药商学院副教授 吴庆艳

从“多开药多赚钱”到“省钱有奖励”，这意味着医院管理会发生巨大变化：以前医院用多开检查、多住院的方式“抢蛋糕”，现在总额固定，医院会更注重规范诊疗、控制成本。结余的钱可用于医院发展，医院需加强管理，不得推诿患者，或降低医疗服务质量。同时，还需建立医共体内部资金分配机制，协调县乡村三级利益。

——南方医科大学珠江医院医疗保险事务部负责人 李超

信息来源：县域和基层医声

信息采集：卫健君

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