一文掌握 | 危重症患者气管插管的管理策略

在需要插管的ICU患者中，常见的既有绝对性（例如出血性休克）又有相对性（例如脓毒性休克）的低血容量，以及不同程度的收缩性或舒张性左心室功能障碍。药物诱导的血管麻痹和心脏收缩力减弱可能加剧循环崩溃。

这些效应在老年、体弱的患者中可能尤为严重。

这篇文章总结了危重患者气管插管的关键策略，强调了血流动力学优化、氧合优化、麻醉药物和技术选择以及喉镜和气管插管设备的重要性。

• 血流动力学优化结果：PrePARE和PrePARE II试验未能发现液体负荷对预防循环崩溃的显著效果。

• 氧合优化结果：无创通气（NIV）在与高流量鼻导管氧疗相比，在中度至重度低氧血症患者中显示出更好的预氧合效果。PREOXI试验进一步确认了NIV在减少插管期间低氧血症方面的优势。

• 麻醉药物和技术选择结果：依托咪酯在单次剂量使用后可能导致更高的死亡率，而氯胺酮在预防插管后循环崩溃方面显示出较低的风险。

• 喉镜和气管插管设备结果：视频喉镜在提高首次插管成功率方面显示出优势，尤其是在操作者经验不足的情况下。

研究表明，视频喉镜在提高首次插管成功率方面具有显著优势，并且NIV在预防插管期间低氧血症方面优于传统面罩氧疗。尽管一些策略未能显示出显著效果，但总体上，这些基于证据的策略有助于提高危重患者气管插管的安全性和成功率。

▲危重患者插管后心血管衰竭的病理生理机制。

问题1：在危重患者气管插管过程中，如何优化血流动力学状态？

在危重患者气管插管过程中，优化血流动力学状态至关重要。具体措施包括：

• 容量优化：在插管前对患者进行集中评估血流动力学状态，确保足够的循环血量。

• 预防性使用血管加压药物：如需要，可以预先使用血管加压药物（如去甲肾上腺素）来维持血压。

• 避免不必要的药物使用：尽量减少使用可能引起血管舒张的药物，如某些镇静剂和镇痛药，因为这些药物可能会加剧循环崩溃。

  这些措施可以帮助减轻插管后的循环崩溃，降低低血压和心脏骤停的风险。

问题2：视频喉镜（VL）在危重患者气管插管中的优势是什么？

视频喉镜（VL）在危重患者气管插管中具有多项优势：

• 改善声门可视化：VL可以提供更高清晰度的声门图像，特别是在患者颈椎活动受限的情况下，VL能够更好地显示声门结构。

• 减少食管插管：VL的使用可以减少食管插管的发生率，从而避免由此引起的严重低氧血症和心脏骤停。

• 团队支持：VL允许操作者通过屏幕共享声门结构，使团队成员能够提供及时的支持和干预，克服插管过程中的挑战。

• 减少操作者负担：VL将紧急气管插管的情感负担从单个操作者转移到整个团队，减少了认知偏差和决策延迟。

尽管VL在某些情况下可能增加操作时间，但其总体优势使其成为危重患者气管插管的重要工具。

问题3：在预氧合过程中，哪些策略最有效，特别是对于中度至重度低氧血症的患者？

▲与有效预吸氧及安全窒息期优化相关的关键变量

对于中度至重度低氧血症的患者，以下预氧合策略被认为最有效：

• 无创通气（NIV）：NIV通过提供持续的气流，能够有效地增加患者的氧气储备，特别是在患者的功能残气量（FRC）显著减少的情况下。

• 高流量鼻导管氧疗（HFNO）：HFNO通过高流量氧气直接流入鼻腔，能够提供接近100%的氧气储备，并且在某些情况下，NIV和HFNO的组合可能更有效。

• 储氧：尽管在生物系统中储存氧气非常困难，但在某些情况下，通过延长患者的呼吸暂停时间来增加氧气储备是可行的。

这些策略能够显著提高患者的氧气储备，减少插管过程中的低氧血症风险。

本文来源：

Russotto V, Sorbello M. Airway management in critically ill patients. BJA Educ. 2025 Sep;25(9):375-381. doi: 10.1016/j.bjae.2025.05.003. Epub 2025 Jun 30.