山东大学齐鲁医院全面深化全病程管理服务，打通患者康复“最后一公里”

在国家健康中国战略纵深推进与医疗服务转型的背景下，山东大学齐鲁医院积极响应国家及山东省卫健委政策要求，以2025年3月发布的“齐鲁·星火 全病程管理大模型”为技术支撑，持续完善“全病程管理”服务项目，构建覆盖患者全康复周期的连续性医疗照护体系。医院整合多学科资源，依托智能化管理平台，实现从院内到居家的无缝衔接。

多维服务筑体系 精准照护暖人心

医院整合多个重点临床科室资源，构建涵盖健康档案管理、康复指导、远程监测、风险预警和健康宣教等多维服务体系。通过电子健康档案动态管理、AI风险分级、阶段性康复方案定制，为患者提供全方位、个性化、精准化的康复保障。针对高血压、糖尿病、心脏病等患者配备智能监测设备，数据实时回传平台，异常即时预警，建立“AI初判-健管师介入-医生把关”三级防控机制，确保患者安全无忧。

数据彰显见成效，患者认可得人心

自2025年3月启动以来，项目已覆盖包括PCI、房间隔缺损、半月板损伤、前十字韧带损伤、关节置换功能康复、妊娠周期管理等在内多个病种，累计服务患者超1500人次。患者咨询率普遍超过70%，最高达88.9%；健管师平均响应时间不超过30分钟。患者满意度表现优异，部分病区达到100%，多数稳定在90%以上，超过80%的患者认可“出院后康复有保障”。众多患者表示，出院后仍能享受医院级别的专业服务，心里格外踏实。

典型案例显温度 康复故事动人心

项目服务同时惠及住院与门诊患者，为不同诊疗阶段的人群提供精准服务。以冠心病患者沙先生为例，其术后通过全病程管理平台获得用药、运动、饮食、复诊等全方位指导。出院后1-2周高效落实康复计划，掌握药物使用、危险症状识别及科学锻炼方式；3-10周期间，平台定期人工随访，及时发现其血脂偏低、睡眠不佳等问题，持续推送专业知识和康复指导。医师团队第一时间解答其关于血压、排便、用药的疑问，并提供饮食建议，沙先生感慨道：“全病程管理就像我的‘私人健康管家’，让我对康复充满信心。”

“这个服务太赞了!”产科孕妈田女士在微信群里由衷感叹，“从产检预约到结果解读，甚至孕期饮食指导，都有人贴心提醒和安排，再也不用担心错过重要检查了。”针对门诊紧张忙碌的情况，团队专人主动取送化验单并与医生沟通结果，还为特殊胎盘状况需频繁产检的孕妈提供全程陪伴，让孕期更加安心。

患者张女士在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤切除术+双侧输卵管切除术+宫腔镜子宫内膜病损电切术后，通过全病程管理平台获得专业康复指导。出院后因肚脐周围疼痛、肠胃问题及伤口结痂等情况多次咨询医生，均得到及时、专业的解答与饮食建议。医师团队持续跟踪其恢复情况，及时安抚解释，患者52天后恢复良好，对医生及康复管理服务包表示极度认可。

山东大学齐鲁医院全病程管理项目的深入实践，是国家政策的扎实落地，也是医院以患者为中心、创新服务模式、提升医疗质量的重要体现，为构建高质量医疗服务体系提供了“齐鲁样板”。项目不仅为患者提供短信随访和3次免费在线专家咨询，未来将以“虚拟医院”建设为方向，将服务扩展至全院出院患者，积极探索上门护理、智能随访等创新服务模式，真正实现“患者出院，服务不离线”，让优质医疗资源惠及更多家庭。

来源：山东大学齐鲁医院