心外视野 | Button Bentall手术：主动脉根部替换

Button Bentall手术作为主动脉根部替换的经典和广泛应用的标准术式之一，自1968年Bentall和De Bono首次报道以来，经历了重要的技术革新。本文将系统阐述现代Button Bentall手术的核心技术要点，重点分析冠状动脉纽扣技术的操作细节、常见技术陷阱及其解决方案，为临床实践提供实用的手术指导。 1. 手术适应证与解剖基础 1.1 主要适应证

Button Bentall手术适用于主动脉根部动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄合并升主动脉扩张、马凡综合征相关的主动脉根部病变，以及感染性心内膜炎累及主动脉根部的复杂病例。相比传统的包裹技术，Button技术显著降低了假性动脉瘤的发生率。需要注意的是，对于年轻患者，David手术（瓣膜保留根部替换术）可能是更优选择；对于老年患者，生物瓣复合带瓣管道的使用也越来越普遍。

1.2 关键解剖要点

手术成功的关键在于准确理解主动脉根部解剖结构。主动脉窦的三维空间关系、冠状动脉开口位置、以及主动脉环与左心室流出道的几何关系都直接影响手术策略。通常情况下，左冠状动脉开口位于左窦的中上部，右冠状动脉开口位于右窦的中部偏下，这种解剖变异需要在制作冠状动脉纽扣时充分考虑。

手术要点 术前CT评估 必须包含冠状动脉开口位置测量，特别关注异位冠状动脉 主动脉环测量 应在收缩期进行，确保复合移植物选择的准确性 冠状动脉移动度评估 直接决定是否需要选择间置移植技术

标准的正中胸骨切口为首选入路。体外循环建立需要特别关注动脉插管位置的选择。通常采用在升主动脉动脉瘤远端或主动脉弓部进行双荷包插管，能够提供充分的循环支持，同时避免插管部位的并发症。

图1展示了完整的手术暴露和体外循环建立过程，包括正中胸骨切口后的心包切开、主动脉和升主动脉动脉瘤的暴露，以及主动脉弓部双荷包插管、右心房二级静脉插管、冠状窦逆行心肌保护插管和左心室减压管的标准化位置安排。

静脉回流采用右心房单根二级插管，心肌保护通过冠状窦逆行灌注冷血心停搏液实现。核心操作环节涉及将鼻咽温度降至32-34°C的浅低温，这种温度范围既能提供足够的器官保护，又能缩短复温时间。

手术要点 超声探头扫描 是插管前的必要步骤，确保插管部位无钙化或夹层 左心房减压管 经右上肺静脉置入，有效防止左心扩张 冠状窦插管深度 控制在2-3cm，避免冠状窦撕裂

主动脉阻断钳紧邻动脉插管位置放置，然后横断主动脉，保留远端适当的缝合袖口。技术关键在于纵向切开主动脉根部至主动脉瓣交界上方，这种切开方式能够充分暴露主动脉瓣和冠状动脉开口。

图2详细显示了主动脉阻断后的处理步骤，包括阻断钳的正确放置位置、升主动脉的横断技术以及主动脉根部的纵向切开方法，同时展示了冠状窦逆行心肌保护液灌注的效果和左冠状动脉窦及开口的清晰暴露。

3. 主动脉瓣切除与根部处理 3.1 瓣膜切除技术

使用4-0聚丙烯牵引缝线标记各瓣叶交界，系统性切除瓣叶组织。保持交界处牵引缝线的张力有助于维持手术野的清晰度。继续进行主动脉窦壁切除，沿虚线切除三个窦部的主动脉组织，仅保留小的边缘。

图A展示了主动脉瓣叶的系统性切除过程，包括交界处4-0聚丙烯牵引缝线的正确放置方法和三个瓣叶的完整切除技术。图B详细显示了主动脉窦壁组织的精确切除范围，虚线标示了需要切除的组织区域，并展示了冠状动脉开口周围主动脉壁的保留方法，为后续纽扣制作做准备。

3.2 冠状动脉纽扣制作

这是Button Bentall手术的核心步骤。冠状动脉纽扣制作需要在冠状动脉开口周围保留约5-8mm的全层主动脉壁，形成圆形或椭圆形的组织瓣。纽扣大小的准确控制直接影响后续吻合的张力和密合度。

图A显示了冠状动脉纽扣上方标志缝线的放置技术，以及瓣膜规格测量器的使用方法，确保选择合适尺寸的机械瓣膜。图B详细展示了复合移植物的环形植入过程，包括2-0编织聚酯垫片缝线的系统性放置方法，缝线依次通过主动脉环组织和人工瓣膜缝合环，以及4-0聚丙烯连续缝线对缝合线的加固技术。

手术要点 冠状动脉游离程度 应恰好满足无张力吻合的要求，过度游离增加出血风险 标志线（牵引缝线） 放置在纽扣上方，有助于防止扭转，确保吻合时的正确解剖位置 组织质量评估 对于钙化、夹层或感染的组织需要谨慎处理

选择合适的复合移植物至关重要。机械瓣采用编织胶原浸渍聚酯移植物，具有扩张的窦部，能够减少移植物与冠状动脉开口间的距离和张力。移植物直径通常比瓣膜外径大2-4mm，根据主动脉根部的具体尺寸和术者经验确定合适的缝合空间。

4.2 环形吻合技术

采用2-0编织聚酯垫片缝线进行环形吻合。缝线放置策略从右冠窦开始顺时针方向，然后左窦逆时针，最后在无冠窦完成顺时针缝合。技术细节要求垫片紧贴主动脉环下缘且相互邻接，确保水密性吻合。

随即转入复合移植物在主动脉环内的定位，缝线结扎需要适度收紧。术中经常需要用4-0聚丙烯连续缝线对重度钙化或组织质量较差的主动脉环进行加固。

图5展示了左冠状动脉纽扣与主动脉移植物的精密吻合技术，包括电刀在移植物上制作开口的准确位置、开口大小的控制原则，以及5-0或6-0聚丙烯连续缝线从后壁开始的标准缝合方法，确保吻合口的水密性和通畅性。

手术要点 缝线间距 保持在2-3mm，过密易造成组织撕裂，过疏影响止血效果 垫片位置 统一放在主动脉环心室面，避免垫片间重叠 收紧力度 以移植物稳定固定但不过度压缩组织为准

左冠状动脉重建通常首先进行。使用电刀在移植物上制作与冠状动脉纽扣直接对应的开口，开口大小应略小于纽扣直径。采用5-0或6-0聚丙烯连续缝线从后壁开始进行端端吻合。

图6显示了右冠状动脉纽扣吻合的完成过程，双侧冠状动脉重建后的对称效果

右冠状动脉重建采用相同技术原则。右冠状动脉的吻合通常更为直接，因为其解剖位置相对固定。

图A展示了间置移植技术的应用，包括8-10mm聚酯管道在左冠状动脉的间置配置，管道后置于主动脉移植物以减少扭曲，以及右冠状动脉的短段间置移植方案。图B显示了静脉旁路移植的备选技术，包括冠状动脉开口的缝合封闭、大隐静脉从主动脉移植物到左前降支和右冠状动脉远端的旁路重建方案。

手术要点 开口位置 应与冠状动脉纽扣完全对应，避免角度偏差导致的狭窄 缝合开始点 选择吻合口后壁，便于操作和检查缝合质量 组织质量差 时可在缝合线中加入薄PTFE毡条增强止血效果

当冠状动脉开口紧邻主动脉环或被大动脉瘤显著移位时，需要采用间置移植技术。对于左主干，常用8-10mm胶原浸渍聚酯管道，将其位置设计为移植物后方，减少扭曲风险。

最不理想但偶尔必需的选择是自体血管旁路移植，适用于冠状动脉开口严重狭窄或夹层破坏的情况。除了大隐静脉外，桡动脉或乳内动脉也是可供选择的移植物，尤其在患者年轻或血管条件好时，动脉移植物的长期通畅率更优。这种技术需要缝合封闭原开口，然后建立从移植物到冠状动脉远端的旁路。

图8展示了复温过程中的远端吻合和排气操作，包括主动脉移植物与升主动脉的4-0聚丙烯连续缝线端端吻合技术、完成缝合前从体外循环机注入容量进行排气的方法、针状排气管通过垫片荷包缝线的正确放置位置，以及TEE监测下的彻底排气确认过程。

重建方式

适应情况

技术难度

长期通畅率

纽扣吻合

标准解剖

中等

>95%

间置移植

开口移位

较高

90-95%

静脉旁路

开口破坏

85-90%

6. 远端吻合与手术完成 6.1 远端吻合技术

复温开始后，将主动脉移植物切至合适长度，与升主动脉进行4-0聚丙烯连续缝线吻合。完成缝合线前，从体外循环机注入容量排除心腔内气体。

针状排气管通过垫片荷包缝线插入移植物内排除残余空气，左心排气管同时移除。经食管超声心动图确认排气完全后，停止体外循环。

图9展示了Button Bentall手术的最终完成状态，复合移植物与主动脉环、双侧冠状动脉以及升主动脉的完整重建效果

6.2 止血与关胸

蛋白胺中和肝素后，进行系统性止血。对于远端主动脉吻合口渗血，可以用残余主动脉移植物袖套包裹加强。

心房和心室起搏导线缝合固定，放置前纵隔和心包后腔引流管，完成胸骨关闭。

手术要点 排气彻底性 是预防空气栓塞的关键，TEE监测不可或缺 移植物长度 应适中，过长易扭曲，过短增加张力 引流管位置 确保有效引流，减少心包积液风险

吻合口出血是最常见的技术并发症。造成的原因包括缝合张力过大、组织质量差、开口大小不匹配等。解决策略包括局部加压、额外间断缝合，严重时需要重新吻合。

冠状动脉扭曲或狭窄多发生在右冠状动脉重建中。预防措施包括充分游离冠状动脉、准确定位开口方向、避免过度牵拉等。

7.2 技术改进策略

现代Button Bentall技术相比原始包裹术式具有显著优势。Kouchoukos等人的比较研究显示，开放式技术8年无再手术生存率达92%，而传统包裹技术仅为67%，差异具有统计学意义。

近年来的技术发展趋势包括微创入路的探索、个体化移植物设计、以及术中影像导航技术的应用。这些创新为提高手术精确性和患者预后提供了新的可能。

8. 术后管理要点 8.1 早期监测

术后24小时内需要密切监测血流动力学参数、心律变化和引流量。早期识别冠状动脉供血不足的征象对预后至关重要。

超声心动图评估应包括主动脉瓣功能、左心室功能和心包积液情况。任何新出现的室壁运动异常都需要考虑冠状动脉并发症的可能。

8.2 长期随访

根据STS数据库2019年Vallabhajosyula等人的分析，选择性主动脉根部替换的院内死亡率已降至2.2%。抗凝管理对于机械瓣患者尤为重要，根据Mookhoek等人2016年对7629例患者的荟萃分析，年出血率、血栓栓塞率和感染性心内膜炎发生率分别为0.64%、0.77%和0.39%。

手术总结

Button Bentall手术代表了主动脉根部外科的重要进步。手术成功的关键在于精确的术前评估、细致的冠状动脉重建技术和完善的围手术期管理。虽然学界对不同术式仍有争议，但Button技术因其优异的长期效果已成为当前的主流选择。

技术水平的提高需要不断积累，特别是冠状动脉重建环节的精细操作。随着微创技术和个体化治疗理念的发展，主动脉根部手术将朝着更加精准和微创的方向发展。

参考文献：

Kouchoukos NT, Haynes M, Baker JN. The Button Bentall Procedure. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg. 2019;23:50–61

作者：LEO

排版：LEO

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