站起来就晕，走路像醉汉？一家三代都被“诅咒”了？

*仅供医学专业人士阅读参考

定位诊断：如何从“头晕+走路不稳”中捕捉弥漫性中枢神经病变的蛛丝马迹？

撰文丨周晗

仙医谷外，晨雾缭绕。小徒清尘正清扫山门，忽见一男子搀扶一女子踉跄而来。女子面色苍白，步履虚浮，似风中残烛。

清尘上前拱手 询问 二位何事来访？男子急切 地 求小仙师救命 ： 吾妻云娘三年来屡发“立身昏厥”，近日更添步态不稳，如踏棉絮，家中 父亲、 祖父、姑母皆罹此疾！

清尘凝神切脉，观其目瞳 ： 请随我入谷， 详细说道 。

清尘仔细了解事情的来龙去脉后心中已有答案，但仍有些许疑惑，将二人安置后遂前往炼丹房找师傅商议。

丹房内

师傅 玉枢子正翻阅古籍，见清尘 来此 ，拂袖示意。

清尘

师父，今日有一对夫妇来此求医，徒儿诊脉后虽心中已有答案，但仍有一些不解之处，还望师傅指点一二。

玉枢子

哦~说与为师听听。

清尘

该女子反复晕厥3年伴行走不稳6个月。此次发病时女子正在灶台做饭，突感头晕，随即晕厥数分钟，意识丧失，无人目睹跌倒过程。其丈夫发现后呼叫急救，测血压极低（50/28mmHg），经补液后回升。徒儿认为这是典型的直立性低血压导致的晕厥。

此症状在过去3年内类似发作过3次。自幼年起她便有慢性低血压病史。此外，近几年来还有轻度尿失禁。近6个月来，出现了共济失调。

玉枢子

除上述症状外，还有何重要信息？

清尘

徒儿认为有两点至关重要：

①家族史：女子明确表示其父亲、姑母及祖父均在60岁左右出现类似的平衡问题、慢性低血压，且后期均依赖轮椅。

②初步检查与治疗：外院晕厥排查（心电图、脑电图、心脏超声）未见异常。血清学检查除维生素B12轻度偏低（236pg/mL）外，甲状腺功能、维生素B1、维生素E、铜蓝蛋白均正常。曾试用米多君治疗直立性低血压，症状有所改善。

玉枢子

你为其查体，所见为何？如何定位？

清尘

师父，弟子查体发现异常众多，定位复杂，涉及中枢与周围神经系统多个部分：

高级皮质功能：轻度注意力与知识储备受损，定位于广泛皮层或皮质下白质/额叶网络。

运动系统：反射亢进（3+）、双侧Hoffmann征阳性、双侧巴彬斯基征阳性→定位于双侧皮质脊髓束（锥体束）（上运动神经元损害）。双侧跟腱反射减弱（1+）→提示可能存在周围神经（如感觉神经纤维）受累，但需结合其他体征分析。

感觉系统：振动觉与本体感觉显著减退（手足为重）→此症状可定位于大型有髓纤维（周围神经）或中枢感觉通路（脊髓后索/内侧丘系）。

小脑系统：双眼辨距不良、四肢辨距不良、轮替运动障碍→定位于小脑及其传出/传入通路。

宽基步态、直线行走不能→定位于小脑蚓部或双侧小脑半球。

自主神经系统：直立性低血压、尿失禁→定位于自主神经系统（中枢或周围部分均可）。

总结定位：这是一例弥漫性、多系统的病变，同时累及中枢神经系统[皮质脊髓束、小脑系统、中枢感觉通路（后索/内侧丘系）、可能的高级皮质功能区及自主神经中枢]以及周围神经系统[自主神经（导致低血压、尿失禁），可能合并存在大型纤维周围神经病（解释跟腱反射减弱和部分感觉症状）]。

玉枢子

依你之见，诊断应考虑哪些？需完善何种检查？

清尘

结合其中年起病、缓慢进展、多系统受累（自主神经、小脑、锥体束、感觉）、家族遗传史，首要考虑遗传性神经系统变性疾病。

初步鉴别诊断：

多系统萎缩（MSA-C）：虽有小脑性共济失调和显著自主神经功能障碍，但通常无家族史，且患者缺乏帕金森样体征，振动觉丧失也非其典型表现，可能性较低。

脊髓小脑性共济失调（SCA）：多种亚型均可表现为共济失调、锥体束征，部分可伴周围神经病。显性遗传家族史高度支持此类疾病。

CANVAS综合征：可有共济失调、神经病、前庭功能障碍，但通常为隐性遗传，自主神经症状较轻，且患者无咳嗽、前庭症状，不支持。

其他：需排除维生素B12缺乏等可治性代谢原因，但患者B12仅轻度下降，不足以解释全部严重症状。

需完善的检查：

该患者完善脑部MRI检查，结果显示显著的弥漫性脑白质、小脑中脚和内侧丘系受累，伴轻度小脑萎缩。由于担心脱髓鞘性疾病，紧接着完善了颈胸椎MRI检查，结果显示脊髓萎缩、外侧皮质脊髓束和后索白质异常（如下图）。

（A）轴位液体衰减反转恢复（FLAIR）序列：显示弥漫性白质受累。

（B）轴位T2序列：显示小脑中脚（箭头所示）和内侧丘系（箭头所示）受累。

（C）矢状位T1图像：显示轻度小脑萎缩。

（D 和 E）颈椎及胸椎MRI轴位T2序列：分别于C3水平和T10水平成像，显示脊髓萎缩，以及外侧皮质脊髓束和后索白质受累。

完善 脑脊液检查 未见明显异常。

玉枢子

最终确诊依靠何种检查？此病为何？

清尘

最终患者进行了针对共济失调的扩展性基因检测panel（包括SCA重复扩增检测和与白质脑病相关的基因分析）。

诊断结果：检测发现患者存在5q23.2区域的杂合重复，该重复涵盖了LMNB1基因的全部序列。这一发现确诊其为LMNB1相关常染色体显性遗传性脑白质营养不良（LMNB1-relatedautosomaldominantleukodystrophy,ADLD）。

清尘

师傅，此症可有药石可医？

玉枢子

该病目前无根治方法，以对症支持治疗为主。可予达伐吡啶10mg每日两次，可改善她的步态，口服米多君改善体位性低血压。

幕落

次日师徒二人将那对夫妇送出山门，望着二人远去的背景，喃喃道：“ 师傅 ，若他日吾辈能参透基因天道，可否重塑这先天根骨？”

玉枢子笑而不答，袖中古卷微光流转。

参考文献：

[1] Fred Shen, Edith L. Graham, and Puneet Opal et al. Clinical Reasoning: A 63-Year-Old Female Patient Presenting With Orthostatic Hypotension and Ataxia Neurology 2025;105:e213993. doi:10.1212/WNL.0000000000213993

责任编辑：老豆芽

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。