肿瘤介入医生不可不知的TACE严重并发症！

TACE是介入科最基本栓塞手术，由于肝脏强大的宽容度，一般栓塞并发症较少，但是也不可避免的出现一些操作相关的并发症，比如血管夹层，甚至破裂出血；和栓塞相关的并发症，如肝脓肿、胸腔积液、胆囊炎等，其他的一些少见并发症如皮肤损伤，胃溃疡等比较罕见，更罕见的是脊髓损伤，可见于腰动脉供血的肝癌栓塞中，下面通过文献把一些栓塞后并发症罗列其后，方便学习！也欢迎补充！

一例在栓塞供应肿瘤的膈下动脉后出现的腰侧皮肤溃疡。这种膈下动脉栓塞并发症强调了在使用小颗粒栓塞肝细胞癌的肝外供血时要谨慎。

HCC 的动脉治疗包括空白微球栓塞、药物洗脱微球栓塞以及使用放射微球的放射栓塞。

肝外血管通常可以供应肝内肿瘤，特别是沿包膜表面的肿瘤。例如，右膈下动脉可以供应肝脏穹窿或外侧边缘的肿瘤。

肝外血管可以针对肝肿瘤进行经动脉治疗。任何经动脉治疗都可能因直接或侧支血流导致非目标栓塞，这是一种潜在的并发症。在罕见情况下，非目标栓塞导致胃肠道溃疡、肺梗死或皮肤缺血。

一位 66 岁男性，患有丙型肝炎病毒相关肝硬化及门静脉高压，因治疗一个浸润性 10 厘米的右肝叶肝细胞癌（而转诊至我院。根据我院多学科肝脏肿瘤委员会的共识建议，该患者被选为Y90 放射性栓塞治疗。

(A) 动脉期 MRI 显示肝右后叶有浸润性动脉增强肿块。(B) 肝右后分支动脉造影显示动脉增粗，主要供血至右叶肝细胞癌。(C) 肝右膈下动脉造影显示肿瘤上部和内侧供血（箭头所示）。(D) 栓塞后动脉造影显示由肝右膈下动脉供血的肿瘤染色减少。HCC，肝细胞癌；MRI，磁共振成像。

计划血管造影显示肿瘤的主要血供来自右肝动脉的后分支（ Fig. 1B ）。此外，右膈下动脉的血管造影显示其向肿瘤总负荷提供约 10%的血供（ Fig. 1C ）。

在计划血管造影时进行了右膈下动脉供血的颗粒栓塞，计划后续对主要肝动脉供血进行 Y90 治疗。

使用 100 微米微球栓塞右膈下动脉供血至右叶肝细胞癌。栓塞后血管造影显示肿瘤增强减少，右膈下动脉正向血流得以保留。

治疗大约 8 小时后，患者报告出现右腰胁疼痛，皮肤在皮节分布上出现轻微花斑（ Fig. 2A ）。

皮肤变化在接下来的几小时内加剧，因此对受影响区域进行了穿刺活检。活检样本显示血管内有微球体，提示缺血性皮炎是导致皮肤变化的病因（ Fig. 3 ）。

患者通过在受影响区域涂抹润肤剂进行湿润愈合的保守治疗，并给予口服阿片类止痛药以缓解相关不适。接下来 3 周内监测皮肤情况，期间观察到 2 个约 1 厘米大小的皮肤溃疡灶（ Fig. 2B ）。

继续保守治疗，其皮肤在接下来的 3 个月内愈合，未出现进行性溃疡或感染并发症，仅留下局部残留色素沉着。

(A) 右侧腰胁部在右侧膈下动脉颗粒栓塞后立即出现斑驳。 (B) 栓塞后 3 周的右侧腰胁部照片。注意两个由局部坏死和溃疡引起的 1 厘米小焦痂（箭头所指）。 (C) 大约 3 个月后的右侧腰胁部照片，显示溃疡部位正在愈合，残留皮肤色素沉着。

活检样本的光学显微镜照片显示微球位于表皮组织血管内（箭头）。周围的蓝色染色细胞代表反应性血管周围炎症。

在本病例中，右膈下动脉（IPA）栓塞导致右侧腰腹部皮肤缺血和局部溃疡，这是由于非目标栓塞所致。这可能是通过肋间动脉的侧支循环导致真皮微血管栓塞。涉及膈下动脉的栓塞并发症报告通常涉及膈肌或肺部，有时涉及胃或食道 [8] 。

膈下动脉栓塞引起的皮肤溃疡尚未报道。尽管描述了 C3-5 皮节区域的疼痛，但这被认为是膈肌的牵涉痛 [8] 。膈下动脉和肋间动脉之间存在侧支循环（见 Fig. 4 ），肋间动脉也供应皮肤 [8] ， [9] 。

（血管支架都是互相吻合的，有的不可见只是血流动力学压力平衡的结果，在栓塞后可以改变血流动力学状态）

一例不同患者的左膈下动脉血管造影（箭头所示），显示有向左内乳动脉（箭头）和多个肋间动脉（星号）的侧支循环

Miyayama 等人报告了一例经右内乳动脉经导管动脉化疗栓塞术导致的肋间动脉非目标栓塞引起的皮肤坏死病例 。

因此，右膈下动脉栓塞可导致皮肤远端栓塞，特别是如果使用小栓塞颗粒。

当肝外寄生性动脉的特定分支无法进行导管插入时，应避免使用小颗粒栓塞以减少远端器官缺血的风险。

在我们的案例中，较大直径的颗粒可能通过皮肤侧支循环减少了远端缺血的风险。认识到使用小颗粒栓塞肝下动脉时皮肤缺血的风险，对于在肝脏导向治疗中安全处理这种常受影响的肝外血管至关重要。

再看一例：

肝镰状动脉非靶向栓塞导致的皮肤坏死——经动脉化疗栓塞联合药物洗脱球囊

一位 66 岁男性，有乙型肝炎病毒引起的肝硬化病史，因疲劳和虚弱加剧而就诊于多学科肝癌诊所。

在初步评估期间进行了腹部磁共振成像，显示右侧两个肝叶血管瘤和一个约 5 厘米的左肝叶不明确病变（ Fig. 1 ）。

当时血清α胎儿蛋白为 355 ng/mL。在外院进行的活检显示为 2 级中分化肝细胞癌，伴有广泛肿瘤坏死，以及显示 4 期纤维化慢性肝炎的背景肝脏。

患者被转介至介入放射学诊所，考虑进行肝脏栓塞治疗，以期待降低分期可能进行移植或缩小体积以便手术切除。

(a, b) 轴位动态 MRI 图像显示右肝叶有两个血管瘤，以及一个跨越第 2、3、4A 段的星状病变，与患者已知的肝癌相对应（箭头）。

(a, b) 轴位动态 MRI 图像显示右肝叶有两个血管瘤，以及一个跨越第 2、3、4A 段的星状病变，与患者已知的肝癌相对应（箭头）。

从左肝动脉第 2、3、4A 段分叉处附近进行化疗栓塞，使用一瓶 70 至 150 微米 M1 LC 微球和一瓶 100 至 300 微米 LC 微球（BTG 国际公司，宾夕法尼亚州西康肖克伦），每瓶均装载 75 毫克阿霉素。

完成了从左肝动脉和肝总动脉的血管造影，每项检查都显示左肝叶的血流减少。

手术两周后，患者抱怨出现了 24 小时后形成的小面积“红色肿块”，随着时间的推移颜色变为紫色，并伴有皮肤脱屑。这些肿块呈结节状，患者描述疼痛为“酸痛”。

患者在接受介入放射科检查时，体格检查显示在脐部上方有多处小椭圆形、红色且轻度硬化的肿块，目前不痒也不痛。结合患者的血管造影和 CT 扫描结果以及症状，这些体格检查发现表明是药物洗脱球囊对肝圆韧带发生了非目标栓塞。

造影后 CT 显示肿瘤反应良好，肿瘤中央部分未见强化，边缘持续强化，提示肿瘤存活（箭头所示）。

显示来自肝左动脉的斜行血管，对应于镰状动脉（箭头）。

肝镰状韧带动脉

一名 59 岁女性，有丙型肝炎病毒和酒精滥用导致的肝硬化病史，最近被确诊为多灶性肝细胞癌（ Fig. 1 ）。她在介入放射科接受评估，被认为适合肝脏栓塞治疗（Child-Pugh B 级，体能状态 1 级）。

采用药物洗脱球囊（DEB-TACE）对肝脏左叶进行亚选择性治疗，治疗了第 3 段的主要病灶和第 4B 段的小病灶，未出现并发症（ Fig. 2 ）。大约 6 周后的随访影像显示，第 3 段主要病灶几乎完全缓解，第 4B 段病灶部分缓解（ Fig. 3 ）。扫描还显示右肝叶出现第三个病灶的间歇性增长。决定重复该手术，重点针对第 8 段病灶，并重新治疗左肝叶的病灶。

肝动脉期轴位计算机断层扫描图像显示在左肝叶（第 3 段和 4B 段）有两个高血供病变（箭头所示）。

数字减影血管造影显示第 3 段（a）和 4B 段（b）肿瘤血供丰富。

动脉化疗栓塞术后 6 周进行的动脉期轴向计算机断层扫描图像显示第 3 段病变（箭）几乎完全消退，而第 4B 段病变（箭头）仍存在持续性周边结节状强化。

在第二次治疗过程中，对第 8 段病灶进行了亚选择性治疗。左肝叶的两个病灶通过导管尖端置于左肝总动脉进行非选择性治疗，并注入了约 50 毫克阿霉素，该药物装载在 100 至 300 微米的 LC 微球上（BTG International Ltd., London, United Kingdom）（ Fig. 4 下图）。

在第二次使用药物洗脱珠经动脉化疗栓塞（DEB-TACE）的数字减影血管造影图像中显示第 8 段肿瘤血供（箭）（a）。（b）在注射药物洗脱珠前获取的左肝总动脉造影图像（注意微导管位于动脉近端的位置）（箭头）。

在该机构的做法中，所有患者在 TACE 治疗后均需入院观察。该患者入院后开始服用口服阿片类止痛药和止吐药。夜间患者出现腹痛加剧、恶心和呕吐加重。体格检查显示出现新的腹部胀气、肠鸣音减弱，以及按压时严重的上腹痛

考虑到急性外科腹部的可能性，进行了实验室检查，并进行了腹部/盆腔 CT 扫描，结果显示与急性胰腺炎一致（Fig. 5 ）。患者接受了肠道休息、静脉补液和止痛药治疗；她在 72 小时内出院，未出现其他不良后果。

(a, b) 门静脉期轴位 CT 图像显示胰腺的发现与急性胰腺炎一致，包括钩突/胰头局部增大和低衰减（水肿）、边缘模糊（炎症）以及周围腹膜后渗出。

Khan 等人证明，在传统 TACE 治疗肝细胞癌的非选择性（叶段）治疗中，高达 40%的患者血清胰腺酶水平升高；然而，这些患者均无症状。

TACE 后症状性急性胰腺炎的发生率估计为 2%至 4%， 尽管由于两种疾病症状重叠，轻微急性胰腺炎很容易被误诊为栓塞后综合征，因此实际发生率可能被低估。

虽然大多数 TACE 后急性胰腺炎病例可以通过药物治疗缓解，但也有死亡报告。 这强调了采取适当措施以避免这种并发症的重要性，以及在 TACE 后出现腹痛的患者中考虑该诊断的重要性。

肝动脉造影显示分为左肝动脉、右肝动脉和胃十二指肠动脉三支。这种解剖结构使患者面临左肝动脉向胰腺动脉供血的反流高风险。

微导管的位置不佳，可能栓塞过程中栓塞剂返流至胰腺动脉。

继续

Two cases of acute necrotizing pancreatitis complicating after transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma

更早的一篇2008年的

胰腺坏死

一位 65 岁的女性，既往有肝细胞癌病史，接受了针对一个 3.6 厘米肝脏病灶的经动脉化疗栓塞术（TACE）门诊治疗。她在手术过程中及术后均未出现低血压，术后不久出现右上腹剧痛，因疼痛控制入院。检查结果显示乳酸水平升高（5.8 mmol/L）和急性肾损伤；为避免大量造影剂负荷，未进行增强 CT 和血管造影。患者通过静脉输液和疼痛控制进行保守治疗。住院第 2 天，患者出现明显便血，并持续有严重腹痛。为评估消融后出血情况，进行了无造影剂的腹部 CT 检查，但未发现腹腔内出血或血肿。消化内科团队会诊后，决定进行食管胃十二指肠镜（EGD）和结肠镜（CSP）检查。

胃镜检查显示十二指肠球部有 2 个非出血性浅表溃疡，溃疡基底清洁（Forrest III 级）。食管有一处溃疡，无出血或近期出血征象。

胶囊内镜检查显示从盲肠到降结肠有多处溃疡和充血，提示缺血性结肠炎（图 1 ）。从其结肠取活检显示黏膜浅层糜烂和坏死、隐窝萎缩以及固有层出血伴透明变性，符合急性缺血性结肠炎。

结肠镜图像显示在阑尾孔附近出现缺血性改变（黄色箭头）。

腹部计算机断层血管造影显示右肝动脉起源于肠系膜上动脉。通常，右肝动脉发自肝动脉，而肝动脉是腹腔干发出的肝总动脉的一个分支。

腹部和盆腔的随访 CT 血管造影显示腹主动脉及其所有主要分支（包括肝总动脉、空肠动脉和回肠动脉）通畅。右肝动脉被认为起源于空肠动脉（图 2 ）。右结肠和肝曲有肠系膜浸润的迹象。

她仅接受了保守治疗，腹部疼痛和便血完全消失。她继续口服质子泵抑制剂治疗食管和十二指肠溃疡。患者出院后情况良好。她在 6 个月后接受了随访 CSP，显示缺血性结肠炎完全消失，但升结肠有多处中大型血管畸形病变。一年后，为静脉曲张监测进行的重复 EGD 显示食管和十二指肠溃疡愈合。她对 TACE 治疗反应良好，未见残余或进展性肝细胞癌的证据。

关于这位患者，急性缺血性结肠炎的病因可能是由于她右肝动脉起源于肠系膜上动脉的异常变异，导致其肠系膜动脉急性闭塞，并出现暂时性灌注不足。在其后续的 CT 血管造影中可见，腹主动脉至所有主要肠系分支的通畅性，进一步支持了暂时性灌注不足的假说。该图像证实了其右肝动脉起源于肠系膜上动脉的异常性。据我们所知，这是首次记录 TACE 后发生的急性缺血性结肠炎。总的来说，在进行 TACE 前，应考虑解剖变异的可能性。通过全面审查动脉血供的变异情况，在进行 TACE 操作时，很可能预防缺血性并发症。

内乳动脉栓塞肝癌造成脊髓损伤，截瘫的报道

其他并发症

十二指肠穿孔和食管缺血，继发于肝细胞癌的经动脉化疗栓塞术

肠系膜动脉造影显示，在残余左叶有多灶性散在的不明确高血管肿瘤染色（A，黑箭）。在超选择左肝动脉后（B，白箭），进行了 Gelform 和油碘醇栓塞。栓塞后的肠系膜动脉造影显示左叶肿瘤染色消失（C）。

在 TACE 术后第 7 天，进行了食管胃十二指肠镜检查（EGD）以评估贫血的原因，结果显示了意外的十二指肠和食管缺血（图 2 A 和 B）。尽管在 EGD 检查中没有发现十二指肠穿孔，但盆腔腹部 CT（APCT）图像显示有气腹和多灶性囊性液体积聚，围绕十二指肠和胃，以及右侧肾前间隙（图 2 C）。在回顾简单的腹部和胸部 X 光片后，从 TACE 术后第 3 天起，在膈下区域已有游离气体（图 3 ）。然而，在 TACE 术后第 1 天和第 2 天的腹部 X 光片上没有发现游离气体。

食管胃十二指肠镜检查显示食管下段有坏死组织（A）和十二指肠壶腹至远端的坏死组织（B）。腹部盆腔 CT（APCT）显示膈下有气腹，十二指肠壶腹周围和左侧膈下空间有含液气体聚集（白色箭头）（C）。初始 APCT 后 4 天进行的随访 APCT 显示部分脓肿腔隙（白色箭头尖）因置入 PCD 而减小，十二指肠壁水肿略有改善（细黑箭头），但十二指肠穿孔大小（粗黑箭头）未发生变化（D）。APCT = 腹部盆腔计算机断层扫描，PCD = 经皮引流。

TACE 治疗第一天（A 和 C）和 TACE 治疗第三天（B 和 D）的腹部和胸部 X 光片。基线简单腹部（A）和胸部（C）X 光片上未见腹腔游离气体。TACE 治疗第三天的简单腹部（B）和胸部（D）X 光片上可见右侧和左侧膈下区腹腔游离气体（黑白箭头）。TACE = 经动脉化疗栓塞。

十二指肠坏死除穿孔外完全恢复（A）允许手术修复更为简单，仅需行十二 指肠节段切除术（A）和胃空肠吻合术（B）

(A) 一位 50 岁男性，患有转移性小肠肉瘤并出现右上腹痛，在 TACE 治疗后 4 周进行冠状位 T1 加权磁共振成像（MRI），显示胆囊壁广泛增厚（箭头），符合化学性胆囊炎。患者接受保守治疗。(B) 3 个月后获得的横断面 T1 加权 MRI 显示胆囊恢复到正常外观。无需进行胆囊切除术。

(B) 在 TACE 期间进行的右膈下动脉造影证实肿瘤上部存在侧支血流（箭头所示）。该血管使用 Gelfoam 糊剂进行了栓塞。(C) 患者在 TACE 后 72 小时出现胸膜性胸痛时获得的 CT 显示，右胸腔积液和膈动脉栓塞导致的肺不张。未发现肺栓塞。胸腔积液在接下来的 10 天内持续增大，最终需要经皮引流。

CT 扫描显示 46 岁男性患者肝脏右叶出现肝脓肿，该患者患有转移性神经内分泌肿瘤。患者有既往胆道梗阻病史，曾接受内镜支架置入治疗，并在 5 个月前进行了 TACE。TACE 治疗时患者接受了积极的肠道准备和抗生素预防。经皮引流后的培养结果显示为凝固酶阴性葡萄球菌和星座链球菌。

内容来源：谢波介入

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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