科普｜平时没有高血压、糖尿病及高脂血症，也会脑梗死？

近期，我们遇到两名脑梗死病人，都是因为心脏的问题造成脑血管堵塞。

一名62岁男性在超市买菜时突发右侧肢体无力跌倒在地，同时伴有言语不能，被超市工作人员呼叫120送至我院神经内科急诊，根据临床症状和相关检查结果诊断为急性脑梗死。患者平时没有高血压、糖尿病及高脂血症，但急诊做心电图提示为阵发性心房颤动，故考虑心房颤动导致的急性脑栓塞，即刻启动静脉溶栓后患者症状仍然没有好转，随即与家属沟通后进入导管室做脑血管造影发现左侧大脑中动脉闭塞。

经过不到1小时的手术，医生终于把一块暗红色质地较硬的血栓从患者大脑血管中拉出体外，并成功开通了闭塞的脑血管。次日患者已可以抬起右侧肢体及开口讲话了，又经过了1周的早期康复治疗，患者已基本恢复正常出院。医生建议他长期服用抗凝药物及处理心房颤动的问题。

另一位是一名42岁男性海员，他在到菲律宾的货轮上工作时突发言语不能伴有右侧肢体无力，被紧急送至菲律宾的医院考虑急性脑梗死，经过半个月的治疗基本恢复正常后，回国来到复旦大学附属中山医院查找脑梗死的原因。患者没有高血压、糖尿病及高脂血症，同时动态心电图也没有发现心房颤动，但我们为患者做了经食道心脏超声发现有卵圆孔未闭，故考虑卵圆孔未闭导致的脑梗死，转至心内科顺利进行了卵圆孔未闭封堵手术，彻底解除了造成脑梗的“元凶”。

通过对这两个病人的诊治，我们需要意识到，必须随时高度警惕“心源性脑卒中”这类疾病。

什么是心源性脑卒中？

脑卒中，又称急性脑血管病，因其高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及高费用率的“五高”特点被列为“人类健康的头号杀手”。《中国卒中报告2020》显示，中国脑卒中疾病负担居高不下，甚至呈上升趋势，其中缺血性卒中（俗称脑梗死）比例高达87%，根据卒中临床分型（TOAST分型），心源性脑卒中比例高达近50%且预后更差。而心源性脑卒中心房颤动（颤）原因约占60%，卵圆孔未闭（洞）约占15%。

目前已知的脑梗死危险因素包括高血压、糖尿病、脂代谢异常及吸烟等，我们做了大量的科普及健康宣教使公众得以熟知；但对于心脏“颤、洞”的危害性，人们可能了解较少，甚至认为与脑无关。

如何预防和诊治房颤引起的脑卒中？

心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。正常的心跳是由心脏的窦房结发出信号，让心脏有节奏地收缩。但在房颤的情况下，心房的电活动变得混乱，导致心跳失去正常节律，变得快速且不规则。

房颤的危险之处在于它会增加血栓形成的风险。当心脏跳动不规则时，血液可能在左心房特别是左心耳内滞留，形成血栓。而这些血栓有可能脱落，随着血流进入大脑，阻塞脑血管，引发脑卒中。

研究表明，房颤的发病率随着年龄增长而升高，房颤的患者发生脑卒中的风险是正常人的5倍以上，而且房颤引发的脑卒中通常容易被忽视且治疗较棘手、预后较差。同时，房颤造成的心脏血栓通常是“红色血栓”，体积较大且质地较硬，容易堵塞较大的脑动脉，因而导致的脑梗死面积大、临床症状重、死亡率和残疾率更高，更加会给患者本人和家庭造成难以承受的痛苦，同时也给社会和国家带来巨大的经济负担。

如果能在脑卒中后数小时内的“黄金时间”里得到及时合理的救治，必将会大幅提升救治效果。目前大多数医院是采用静脉溶栓，但治疗的结局往往不够满意。近年来已明确认为血管内治疗手术（俗称“取栓”手术）对于大血管闭塞脑梗死的急性救治具有良好治疗效果。血管内治疗简单地说就是通过介入手术方法确定闭塞的责任大血管，然后通过导管将取栓支架精准地输送至血栓部位，最终利用支架将脑动脉的血栓“捕获”并直接取出来以达到最佳最快血运重建的方法。

对于预防房颤造成的脑卒中，我们建议：1、重视筛查房颤；2、对房颤的患者应由专科医生进行评估栓塞风险后决定是否需要服用抗凝药物，如华法林或新型口服抗凝药，来降低血栓形成的风险；3、对于不适合或不愿意服用抗凝药物的患者，应进行射频消融手术及左心耳封堵/左心耳切除手术。

而对于已经发生的急性脑梗死，建议：1、尽快送至有诊治能力的医院进行救治；2、经过医生诊断和评估后及时实施静脉溶栓和/或动脉取栓手术治疗。

如何诊断和防治卵圆孔未闭造成的脑卒中？

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，大多数在出生后会自然闭合，一般出生后第一年内闭合，若3岁仍然不闭合即称为卵圆孔未闭，这些患者心房间隔上会存在一个像“洞”一样的潜在通道。卵圆孔未闭可能导致血液混流，在比如深呼吸之后用力向外呼气时或做剧烈咳嗽的动作时右心房的压力高于左心房，静脉系统或右心房的血凝块会通过卵圆孔流进左心房，可能会被心脏直接泵入脑血管即所谓的“反常栓塞”，进而导致脑卒中。

卵圆孔未闭导致的卒中常发生于年轻人且很容易被忽视，所以我们强调要早期诊断，诊断方法主要包括经胸壁超声心电图（即普通心脏彩超）、经食道超声心电图及发泡试验，其中发泡试验是目前临床上最主要的筛查诊断方式。

而对于治疗，需要分层考虑：1、对于无症状的卵圆孔未闭的患者，可以暂不予以治疗；2、对于复杂型卵圆孔未闭、大流量气泡卵圆孔未闭及有不明原因脑卒中的患者，应进行积极治疗。治疗方法主要包括使用抗栓药物和卵圆孔未闭封堵手术（通过导管将封堵器放置在心脏的开口处，以封闭异常通道），两者相比后者是最常用的有效治疗措施。

我们希望大家注意“梗在脑，病在心”的问题，以减少脑卒中的危害性。如果对于心脏“颤、洞”进行积极的筛查和尽早合理的处理，势必会有效降低脑卒中的发病和复发。