儿童视力差，别忘查眼底

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“孩子弱视，治疗很久都没有效果，是为什么呢？”诊室里，一个6岁小朋友的妈妈不解地问。孩子在幼儿园体检时发现视力差，后来在诊所被诊断为远视和弱视，经过配镜和规律的弱视训练，视力提升仍不明显。我们为孩子做了眼底检查，才发现他“弱视”的真相——他患有先天性视网膜劈裂症。这警示我们，儿童视力差仅是表象，真正的病因可能深藏于眼底。

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视力异常的双重根源

眼睛如同一部精密相机，角膜与晶状体是镜头，虹膜如快门，眼底视网膜则是感光底片。孩子的视力问题常被归咎于镜头调焦异常即屈光不正，底片（视网膜）的问题却容易被忽视。

我们先来看看弱视是怎么产生的。在孩子视觉发育期间，因异常视觉经验导致功能障碍，表现为矫正视力低于同龄正常儿童，且眼部无器质性病变的情况，就是弱视。弱视常见的诱因包括单眼斜视，双眼屈光参差（球镜≥150度，柱镜≥100度），高度屈光不正（近视>600度，或远视>500度），先天性白内障，严重上睑下垂等。在3~12岁的视觉发育黄金期，通过科学配镜、遮盖疗法和视觉训练，多数弱视患儿可显著改善视力。

而眼底病是视网膜器质性病变，单纯矫正屈光或视觉训练不仅不能提高视力，反而可能延误病情。儿童眼底病包括Coats病、早产儿视网膜病变、视网膜母细胞瘤、先天性视网膜劈裂症、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、永存原始玻璃体增生症等。这些疾病可以直接影响视网膜的功能，导致视力下降。

多数眼底病需要治疗，比如，Coats病是一种视网膜血管异常导致的渗出性疾病，需要应用视网膜激光光凝来封闭异常血管；早产儿视网膜病变需要根据病情轻重进行激光治疗、玻璃体注药甚至手术等个性化治疗；视网膜母细胞瘤则需要结合疾病分期进行眼部局部的激光治疗、冷冻治疗、眼动脉化疗及全身化疗等综合性治疗。

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早发现的关键策略

早产儿应该严格按照我国早产儿视网膜病变筛查指南进行规范筛查。对于患有严重疾病或有较长时间吸氧史的高危患儿，可适当扩大筛查范围。首次检查应在孩子出生后4~6周或矫正胎龄31~32周开始，并按照要求进行后续随访和观察。有遗传性眼病家族史的儿童，应更积极地接受眼底筛查。

对于正常儿童，我国相关政策要求，幼儿园阶段每年至少进行1次视力检查，中小学要建立学生视力档案，每学期定期开展视力监测。家长们应该积极配合学校的视力检查，发现问题，及时带孩子到眼科进一步完善检查、明确诊断。

早发现还要求家长练就“火眼金睛”。日常观察是发现孩子视力异常的第一道防线。家长发现孩子有以下异常时，要及时带孩子就诊。

行为信号看电视歪头侧脸，动作笨拙易碰撞，上下楼梯踩空，强光下闭眼或流泪，眼球外观异常（如大小不一、发白、眼球震颤）等。

趣味测试让婴幼儿追视颜色鲜艳但不会发出声音的物品，观察孩子的反应是否灵敏；交替遮盖孩子双眼，如果孩子抗拒被遮盖，常提示该眼视力差。

建立档案记录学校视力检查的结果、之后的就诊信息和观察中发现的问题。家长发现孩子有以下问题时，需要立即带孩子就医：瞳孔发白或者呈黄色、金色；突发眼球震颤；视力在短期内急剧下降；眼部外伤后眼红、眼痛伴视力下降；突然眼前出现大面积的黑影或者视野缺损。

澄清四大认知误区

误区一

孩子视力差就是近视

远视、散光、弱视、眼底病均可导致孩子视力差。眼底病如先天性视网膜劈裂症引起的视力差可能不可逆。因此，孩子出现视力下降，必须接受全面检查，尤其要注意查眼底。

误区二

近视都是因为用眼不当

近视分为单纯性近视和病理性近视。单纯性近视与遗传或用眼习惯等因素有关，而病理性近视主要因遗传因素所致，某些眼底病如Stickler综合征，会引发高度近视，增加视网膜脱离等严重并发症的发生风险。

因此，孩子若是发展为高度近视，除了要散瞳查眼底，必要时还需完善基因检测。

误区三

瞳孔发白就是白内障

瞳孔发白也就是白瞳症，是多种严重眼部疾病的共同表现。除了先天性白内障，还可能是永存原始玻璃体增生症、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、Coats病、视网膜母细胞瘤、眼内炎、脉络膜缺损等多种眼底病，这些疾病的诊疗方法和预后差异巨大。发现白瞳症，一定要立即就医。

误区四

眼底病是治不好的

Coats病若能及时发现，积极治疗，多数患者可以保留眼球；若没有累及黄斑区，还可保留有用视力。永存原始玻璃体增生症患者如果黄斑区结构尚好，通过及时的治疗和训练等，也可以获得较好的视力。眼底病部分可治，早诊早治是关键。

现代眼科三项检查

1 彩色眼底照相：无创筛查

彩色眼底照相可以对眼底病变进行初步筛查，如果儿童可以配合，还可以进行广角眼底照相，检查范围更大，能够进一步提高疾病的检出率。

2 断层成像：精密扫描

光学相干断层扫描（OCT）是一个精密、快速、无创的检查，可以评估视网膜黄斑区（看东西最敏锐、最重要的位置）的结构细节，排查先天性视网膜劈裂症等疾病。

3 血管造影：筛查“金标准”

荧光素血管造影可动态显示血管渗漏，是诊断Coats病和家族性渗出性玻璃体视网膜病变等血管性眼底病变的“金标准”。

本文作者：首都医科大学附属北京同仁医院小儿眼底科主治医师 麻婧 主任医师 刘敬花

本文来源：学生与健康微信公众号

编辑 | 康晓杰

校审 | 孙茜

策划 | 王菲菲 崔晨