聚焦临床 | 遇到心动过速的患者如何处理？欧洲心律学会制定的流程图意见建议

2021年欧洲心律学会（EHRA）制定的心动过速（Tachycardia）诊疗算法，用于指导临床快速识别和处理心动过速患者。

核心逻辑是先分稳定/不稳定，再细化心电图（QRS宽窄、节律规整性），以下拆解关键步骤：

01

第一步：初始评估（ABCDE原则）。

对所有心动过速患者，首先用ABCDE流程快速评估：

- Airway（气道）：是否通畅，有无梗阻风险

- Breathing（呼吸）：呼吸频率、氧合（SpO₂＜94%需给氧）

- Circulation（循环）：血压、脉搏等循环指标

- Disability（意识）：患者意识水平，是否清醒、嗜睡或昏迷

- Exposure（暴露）：排查诱因（如电解质紊乱、低血容量等） 。

同时基础操作：开放静脉通路（IV access）、持续监护ECG（心电图）、BP（血压）、SpO₂（血氧），并记录12导联ECG（明确心律类型）。

02

第二步：识别“危及生命特征”，区分不稳定vs 稳定。

核心判断：患者是否有4类“危及生命表现”（出现即属“不稳定”）：

1.Shock（休克）：血压显著降低（如收缩压＜90mmHg）、组织灌注不足（肢端湿冷、少尿等）

2. Syncope（晕厥）：突发意识丧失

3.Myocardial ischaemia（心肌缺血）：胸痛、心电图ST段动态改变等

4. Severe heart failure（严重心衰）：急性肺水肿（端坐呼吸、粉红色泡沫痰）、心源性休克

若“不稳定”（存在上述表现）：直接启动同步电复律（Synchronised shock），最多可尝试3次；若患者清醒，电复律前需镇静/麻醉（Sedation/anaesthesia）。复律后可辅助用药（如胺碘酮、普鲁卡因胺），若首次电复律失败，重复电复律+调整用药。

若“稳定”：进入下一步，细化心电图特征（QRS宽窄、节律是否规整）进一步处理。

03

第三步：稳定患者，按QRS宽度（窄/宽）+节律（规整/不规整），分层处理。

心电图核心区分点：QRS波宽度（窄QRS：＜0.12秒；宽QRS：≥0.12秒） +节律是否规整（Regular/Irregular），对应不同心律失常类型（如室上速、房颤、室速等）。

分支1：窄QRS波心动过速（QRS＜0.12秒） 再细分“节律规整” vs “不规整”：

（1）窄QRS + 节律规整：

优先尝试迷走神经刺激（Vagal manoeuvres）（如颈动脉窦按摩、Valsalva动作）。

• Valsalva动作：患者深吸气后，屏住气并用力做呼气动作（如同用力排便），保持10-15秒。这是最常用且安全的方法。

• 颈动脉窦按摩：让患者平躺，头略后仰并转向一侧。医生在颈部一侧的颈动脉分叉处（大约在喉结水平）进行轻柔的按压和按摩，每次只按一侧，持续时间不超过5-10秒。必须在心电监护下进行，且需听诊无颈动脉血管杂音（避免斑块脱落导致中风）。

若无效→ 用腺苷（Adenosine）（无预激时）：6mg快速静推，无效则递增至12mg、18mg；用药中需持续监护ECG。

腺苷

• 原理：腺苷是一种天然存在的核苷酸，它能短暂、强效地阻断房室结的传导。对于房室结依赖性的心动过速，阻断房室结就如同拆掉了折返环路中关键的一节铁轨，能使心动过速立即终止。

• 用法：

• • “快速静推”：必须从大静脉（如肘正中静脉）快速推注，并立即用生理盐水冲洗管道，以确保药物能快速到达心脏起效。

  • 剂量递增：从6mg开始，如果1-2分钟后无效，可给予12mg，再无效可再给18mg（或0.25mg/kg）。之所以递增，是因为腺苷副作用较大，需用最小有效剂量。

• 重要警告 - “无预激时”：

• • 预激（WPW综合征）是指心脏存在一条额外的电传导通路（旁路）。

  • 如果心动过速是房颤合并预激，使用腺苷是禁忌的。因为腺苷阻断房室结后，心房的快速电冲动可能会全部通过旁路下传心室，导致心室率极快，可能恶化为室颤，危及生命。

  • 因此，在用药前，必须通过心电图尽可能排除预激的可能。

• 副作用：非常常见但短暂（通常持续<1分钟），包括：面部潮红、胸闷、呼吸困难、头晕、一过性窦性停搏（心跳暂停几秒）。

若腺苷仍无效→ 换用维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻滞剂（控制心室率）。

钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂

• 原理：如果腺苷无效，说明可能需要更强或作用更持久的药物来控制心率。

• • 维拉帕米、地尔硫卓：属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。通过阻断钙离子内流，同样可以抑制房室结传导，减慢心室率。

  • β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）：通过阻断β肾上腺素能受体，减弱交感神经对心脏的兴奋作用，从而抑制房室结传导。

• 目的：此步骤的目的主要是控制心室率，试图将过快的心率降下来，可能无法立即转复心律，但可以稳定病情。

若仍失败→同步电复律（最多3次）。

（2）窄QRS + 节律不规整： 高度怀疑心房颤动（Atrial fibrillation），处理原则：

- 控制心室率：首选β受体阻滞剂或地尔硫卓；若合并心衰，可考虑地高辛或胺碘酮。

- 抗凝：若房颤持续＞48小时，需评估卒中风险，启动抗凝治疗（如华法林、新型口服抗凝药）。

分支2：宽QRS波心动过速（QRS≥0.12秒），同样细分“节律规整” vs “不规整”：

（1）宽QRS + 节律不规整：需警惕预激合并房颤（AF with bundle branch block），处理：

-避免使用房室结阻滞剂（如腺苷、地高辛），首选镁剂（Magnesium）（若为尖端扭转型室速）或胺碘酮；

- 若血流动力学恶化，直接电复律。

（2）宽QRS + 节律规整：可能为室性心动过速（VT）或室上速伴差传，

处理：

- 先尝试腺苷（排除室上速）；若无效→ 用普鲁卡因胺（Procainamide）或胺碘酮（Amiodarone）；

- 若药物无效或血流动力学不稳定→同步电复律（最多3次）。

04

总结：算法核心逻辑

1. 快速分层：以“是否危及生命（不稳定/稳定）”为第一判断，简化决策流程。

2. 心电图导向：通过QRS宽窄、节律规整性，缩小鉴别诊断范围（如窄QRS多为室上速，宽QRS需警惕室速）。

3. 安全优先：不稳定患者直接电复律；稳定患者先尝试无创/药物治疗，避免过度干预。

临床中需结合患者具体病史、体征灵活调整，但该算法为急诊处理提供了清晰的“分步指南”，减少漏诊、缩短抢救时间，尤其适合急诊、心内科快速决策。