手术技巧｜内侧腓肠肌松解术

引言

Strayer腓肠肌退缩术已被广泛用于治疗单纯性腓肠肌挛缩及相关病症，包括跟腱炎、足底筋膜炎、跖骨痛、锤状趾和糖尿病足溃疡。然而，Strayer手术可能会导致肌肉力量和耐力下降，进而可能使手术肢体出现主观上的无力感，在高强度体力活动时这种感觉尤为明显。作为一种替代术式，Barouk提出的近端内侧腓肠肌松解术旨在松解位于腘窝附近的腓肠肌内侧头的厚纤维部分。

与完全性腓肠肌松解术相比，近端内侧腓肠肌松解术这类部分松解术在改善踝关节背屈功能的同时，可能降低肌肉力量或耐力下降的风险，因此对于单纯性腓肠肌挛缩患者而言，是一种具有吸引力的治疗选择。已有研究报道，近端内侧腓肠肌松解术在治疗跟腱炎和足底筋膜炎方面取得了良好的长期临床效果。

近端内侧腓肠肌松解术的传统切口靠近腘窝屈褶处，与腘窝内的重要解剖结构相邻。该切口位置靠近半膜肌肌腱、小隐静脉以及腘动静脉。具体来说，半膜肌肌腱和后方神经血管结构距离内侧腓肠肌筋膜松解部位的距离均在10毫米以内。此外，近端内侧腓肠肌松解术通常需在患者俯卧位下进行，这使得该手术难以与其他需要患者取仰卧位的同期手术同时开展。

鉴于传统近端内侧腓肠肌松解术存在上述风险，国外学者提出了一种手术切口位置比近端内侧腓肠肌松解术更靠远端的内侧腓肠肌松解术。此后，Bull等人开展的尸体研究表明，内侧腓肠肌松解术与腓肠肌肌内松解术（Baumann术式）在显著增加踝关节被动背屈角度方面效果相当。

本文介绍的内侧腓肠肌松解术技术源于最初的解剖学概念验证研究，内侧腓肠肌松解术采用比近端内侧腓肠肌松解术更靠远端的切口，旨在松解覆盖于近端内侧腓肠肌表面的厚筋膜，同时避开重要的解剖结构，并且该手术可在患者仰卧位下进行。

腓肠肌不同部位松解示意图。

适应证

与Strayer手术类似，经检查证实存在单纯性腓肠肌挛缩及相关病变的患者，可能适合接受内侧腓肠肌松解术。该手术适用于患有单纯性腓肠肌挛缩（IGC）及相关病症（如跟腱病、足底筋膜炎和前足疾病，例如莫顿神经瘤）的患者，但前提是这些患者的Silfverskiold sign呈阳性。

具体而言，内侧腓肠肌松解术最适合Silfverskiold试验阳性、患有单纯性腓肠肌挛缩且存在轻度马蹄足挛缩的患者。轻度马蹄足挛缩的定义为：膝关节伸直时，踝关节背屈角度至少达到0度或更大；膝关节屈曲时，踝关节背屈角度进一步增加。对于踝关节挛缩程度严重的患者（膝关节伸直时踝关节背屈角度小于中立位），该手术可能无法达到理想的治疗效果；此外，对于Silfverskiold试验阴性的严重、慢性、神经源性或僵硬性跟腱挛缩患者，该手术也不适用。

对于患有单纯性腓肠肌挛缩的年轻且活动量较大的患者，内侧腓肠肌松解术可能比Strayer手术更具优势，因为它能最大限度地减少术后肌肉力量和耐力的损失。

内侧腓肠肌松解术适用于单纯性腓肠肌挛缩患者。图中为一名47岁男性患者，患有慢性跟腱炎，Silfverskiold试验呈阳性。

手术技术

根据同期计划开展的其他手术情况，内侧腓肠肌松解术可在患者仰卧位或俯卧位下进行。为了获得更清晰的手术视野，可在患者大腿近端放置止血带；不过，是否使用止血带可由外科医生根据个人偏好决定。

在距离腘窝区域4-6厘米处，沿腘窝褶内侧缘做一个2厘米长的纵行切口。皮肤切开并分离软组织后，找到小腿后筋膜并将其纵行切开。随后插入两把拉钩，将已切开的小腿后筋膜拉开，从而能够直接看到覆盖在近端内侧腓肠肌表面、被称为肌外膜的厚白色纤维组织。

在距离腘窝4-6厘米处，沿腘窝褶内侧缘或与内踝后缘平行的方向，做一个2厘米长的纵行切口。箭头所示为腘窝褶内侧缘。

在此阶段，通过轻柔牵拉，可轻松确定肌外膜的内侧缘和外侧缘，这有助于外科医生在向小腿中央方向操作时保护神经血管结构。在对踝关节施加背屈力量的同时，用手术刀横向切开覆盖在内侧腓肠肌表面的肌外膜。可使用镊子或Allis钳将内侧腓肠肌及其表面的肌外膜拉向手术区域，以便于松解操作。

（A）识别出覆盖在内侧腓肠肌表面的肌外膜。（B）在对踝关节施加背屈力量的同时，横向切开肌外膜。（C）使用拉钩轻柔牵拉，可清晰观察到肌外膜的内侧缘与外侧缘。（D）确认内侧腓肠肌肌外膜已完全松解。

由于每位患者内侧腓肠肌表面肌外膜的位置和数量可能存在差异，必要时可将切口略微向近端延长。软组织和皮肤缝合完毕后，用弹性绷带进行加压包扎。患者术后可立即完全负重行走，无需制动。是否暂时使用辅助行走器械由患者自主选择，但通常情况下并非必需。根据同期开展的其他手术情况，也可选择使用步行靴或术后专用鞋对患者踝关节进行制动。建议患者在术后尽早开展踝关节活动范围训练。

并发症

尚未出现神经血管损伤或其他严重并发症。轻微并发症包括局部疼痛或血肿，这些症状会随着时间的推移逐渐消退。

建议在未完全看清肌外膜外侧缘的情况下，避免将肌外膜松解范围过度向外侧扩展，因为过度外侧松解可能会靠近小隐静脉和腓肠内侧神经。这些结构位于小腿中央，处于内侧腓肠肌和外侧腓肠肌之间，通常不会位于计划松解的肌外膜区域内。

结论

与Strayer手术相比，内侧腓肠肌松解术具有诸多优势，包括手术切口更小、手术时间更短，且术后肌肉无力的可能性更低。该手术的作用机制类似于人为造成内侧腓肠肌撕裂，从而缓解腓肠肌固有的紧张状态。

与近端内侧腓肠肌松解术一样，内侧腓肠肌松解术在治疗跟腱炎、足底筋膜炎以及其他与负荷过重相关的前足疾病方面，可发挥与Strayer手术相似的作用，适用于那些原本适合采用Strayer手术的患者。对于患有单纯性腓肠肌挛缩且希望避免术后可能出现肌肉无力的患者，内侧腓肠肌松解术可能是一个理想的选择。本文提出的内侧腓肠肌松解术具有潜在优势，其手术入路更安全，并且能在患者仰卧位下轻松与其他同期足部重建手术一同进行。内侧腓肠肌松解术的手术部位比近端内侧腓肠肌松解术更靠远端，而比Baumann手术更靠近端。

总之，内侧腓肠肌松解术是一种用于松解单纯性腓肠肌挛缩患者内侧腓肠肌筋膜的安全手术技术，或许能成为近端内侧腓肠肌松解术或Strayer手术的有效替代方案。

内侧腓肠肌筋膜松解部位（*）比近端内侧腓肠肌松解术的松解部位（▲）更靠远端。近端内侧腓肠肌松解术的松解部位位于腘窝内，与半膜肌肌腱及主要神经血管结构相邻。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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