乳腺癌未如实告知为由拒赔重疾险君审律所在河北唐山法院成功获赔

唐山的李女士（化名）于2020年投保了一份重疾险，保额14.5万元，合同带有“保费豁免”条款（即确诊重疾后，免交后续保费，合同继续有效）。2022年，李女士在体检中发现乳腺肿块，后经穿刺活检，确诊为“浸润性乳腺癌”。经历手术和化疗后，李女士向保险公司申请理赔。

拒赔理由：
保险公司调查发现，李女士在投保前一年（2019年）的体检报告中，乳腺超声提示有“乳腺增生”和“双侧腋下淋巴结可见”的描述。李女士在投保时，健康告知问及“是否曾有过乳腺增生、结节、肿块或淋巴结肿大等异常”时，勾选了“否”。保险公司因此认定李女士“未如实告知”，决定解除合同，拒绝赔付，同时也不触发保费豁免。

争议焦点：
本案的争议焦点在于医学常识与告知义务的平衡：

1. 医学常识的界定：“乳腺增生”是育龄期女性极其常见的生理性改变，超过半数女性都有。“淋巴结可见”亦非“淋巴结肿大”，是超声报告的常见描述，多数无临床意义。这些情况是否属于必须告知的“异常”？
2. 因果关系的缺失：常见的乳腺增生和“淋巴结可见”的良性描述，与数年後罹患的“浸润性乳腺癌”之间，是否存在必然的医学因果关系？
3. “保费豁免”的价值：争取理赔款的同时，如何确保“保费豁免”这一核心权益不被保险公司一并剥夺？

君审律所办案过程：

1. 普及医学常识，定性问题性质：我们首先向法庭陈述一个基本医学事实：乳腺增生不是病，更不是乳腺癌的癌前病变。它是一种与内分泌相关的良性状况，与乳腺癌的发生无直接关系。“淋巴结可见”亦不同于“淋巴结肿大”，若无形态异常、皮髓质分界不清等恶性描述，则无特殊临床意义。
2. 引入权威专家意见：我们请乳腺专科权威出具证明，明确指出：李女士2019年的体检发现属于良性、常见、无需临床处理的情况，与2022年确诊的乳腺癌无任何因果联系。保险公司试图建立关联的做法缺乏医学依据。
3. 法律策略：

• 主张告知内容的非重要性：强调李女士未告知的内容是女性中极为普遍的良性情况，通常不会影响保险公司的承保决策（不会因此拒保或对乳腺责任除外）。
• 切断因果关系链：核心论点在于，无论告知与否，都不改变乳腺癌发生的事实，且二者无关联。保险公司解除合同的权利基础不复存在。
• 双重目标诉求：我们的诉讼请求非常明确：一是要求赔付保险金14.5万元；二是要求确认保险公司无权解除合同，并判令其履行“保费豁免”义务，豁免后续保费。

1. 提起诉讼：代理李女士向唐山市某区人民法院提起诉讼。

裁判结果（河北省唐山某法院）：
法院审理后，完全支持我方的观点：

1. 法院采纳专家意见，认定李女士投保前的体检情况属于良性常见问题，与乳腺癌的发生无因果关系。
2. 法院认为，该情况不属于影响承保的重要事实，李女士未告知的行为不构成重大过失。
3. 法院判决：保险公司向李女士支付重大疾病保险金14.5万元，且合同继续有效，保险公司豁免该合同后续的各期保险费