脑出血未如实告知为由拒赔重疾险君审律所在吉林长春法院成功获赔

2019年，长春市的孙先生（化名）投保了一份重疾险，保额为7万元。2022年，孙先生因突发头痛、呕吐伴一侧肢体无力被紧急送医，经CT检查确诊为“高血压性脑出血”。经过紧急手术和一段时间康复，孙先生病情稳定后，向保险公司申请重疾险理赔。

拒赔理由：
保险公司启动理赔调查，调取了孙先生投保前（2017年）的一份体检报告。报告显示，其当时有“血压临界升高”（如收缩压138mmHg）的记录，体检结论建议“低盐饮食、随访观察”。然而，孙先生在投保时健康告知问卷中关于“是否曾被告知血压升高（≥140/90mmHg）或患有高血压”的问题下，勾选了“否”。保险公司据此出具《拒赔通知书》，并以“未如实告知既往高血压病史，影响承保决定”为由，要求解除合同，拒绝赔付。

争议焦点：
本案的争议焦点在于事实认定与法律因果关系的判断：

1. 事实认定：“血压临界升高”或“血压高值”是否等同于医学诊断的“高血压病”？孙先生未告知的行为是否构成“故意”或“重大过失”？
2. 重要性判断：一次数年前的、孤立的、无需药物治疗的血压临界值，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实？
3. 因果关系：2017年的血压临界状态，与2022年发生的“高血压性脑出血”之间，是否存在直接的、必然的医学因果关系？保险公司能否证明，若当时告知，其必定会拒保或加费？

君审律所办案过程：

1. 精准定性，区分概念：我们首先明确指出，“血压临界升高”是体检报告中常见的描述，它并非临床诊断的“高血压病”。根据高血压诊疗指南，高血压的诊断需基于非同日三次测量值。孙先生2017年的单次体检记录，不足以构成确诊。
2. 引入权威医学论证：我们聘请心内科专家出具意见。专家明确：① 单次血压临界值临床意义有限，与确诊高血压相去甚远；② 脑出血是长期、未受控制的高血压导致的血管病变结果。将5年前一次孤立的临界血压值视为今日脑出血的直接原因，在医学上无法成立。导致脑出血的根本原因是其投保后数年血压的持续变化及控制情况。
3. 核心法律攻防：

• 主张非重要事实：强调孙先生未告知的内容并非重要事实，其主观上无隐瞒故意，至多是一般过失，且该过失不影响保险事故发生的因果关系。
• 挑战保险公司举证责任：根据《保险法》第十六条，保险公司欲解除合同，必须证明：① 投保人未告知的是重要事实；② 该事实足以影响其承保决定。我们坚决要求保险公司提供其核保规则，证明若孙先生当时告知此情况，他们就一定会拒保或加费。保险公司无法提供针对个体的、令人信服的证据。
• 强调合同继续履行的价值：我们不仅在争取7万元赔款，更在为客户争取保单的存续。对于经历过重疾的客户而言，一份继续有效的保险合同是其未来不可或缺的保障。

1. 提起诉讼：代理孙先生向长春市某区人民法院提起诉讼，诉讼请求明确包括：要求支付保险金7万元，并确认保险公司无权解除合同，合同应继续有效。

裁判结果（吉林长春某法院）：
法院经审理，采纳了君审律师的代理意见：

1. 法院认为，孙先生2017年的体检情况仅为“血压临界高值”，并非确诊的高血压病，其未告知的行为不构成重大过失。
2. 法院认为，保险公司未能充分举证证明该事项对其承保决定具有决定性影响。
3. 法院认定，保险事故（脑出血）与未告知事项之间缺乏充分的直接因果关系。
4. 最终，法院判决：保险公司向孙先生支付重大疾病保险金7万元，且保险公司无权解除合同，保险合同继续有效

君审解析与建议：

• 区分“异常”与“疾病”：投保时，务必区分“体检指标异常”和“已被明确诊断的疾病”。前者非常普遍，告知义务的边界应合理把握。
• “继续履行合同”是关键胜利：在“未如实告知”纠纷中，不仅要争取赔款，更要尽力保住保单。一份被判继续有效的保单，对客户的价值远大于一次性的赔款。
• 保险公司的举证责任是突破口：保险公司必须为其“足以影响承保决定”的主张提供坚实证据，而非空口无凭。这是诉讼中的核心抗辩点。
• 专业评估至关重要：保险公司的医学理由往往看似专业，实则经不起推敲。委托专业律师和医学专家进行评估，是维权成功的保障。