肺癌，以既往症为由拒赔重疾险，君审律所在重庆法院成功获赔

“既往症”是医疗险和重疾险理赔中最常见的拒赔理由之一。保险公司通过理赔调查，挖掘投保人多年前的就医记录，试图将当前的重疾与过去的轻微症状强行关联，从而免除赔付责任。这种“刨根问底”式的拒赔，常常让被保险人感到无助与愤怒。君审律所在重庆法院代理的一起肺癌重疾险理赔案，涉案金额4万元，却完美演绎了如何切断这种强行关联，为客户捍卫了应有的保障。

案情简介：
2019年，重庆的张女士（化名）投保了一份重疾险，保额4万元。2021年，张女士因咳嗽、胸痛入院检查，不幸被确诊为“肺腺癌”。她向保险公司提交了理赔申请。

拒赔理由：
保险公司调取了张女士投保前（2017年）的体检报告，报告显示当时其“胸部CT平扫”有一项描述为“右肺下叶见微小结节影，直径约3mm，建议年度复查”。张女士在投保时，健康告知问及“是否曾有过肺部结节、肿块或磨玻璃影等异常”时，勾选了“否”。保险公司据此出具《拒赔通知书》，理由是：张女士未如实告知其投保前已存在的“肺结节”病史，该情况属于“既往症”，且与本次罹患的肺癌密切相关，故解除合同，拒绝赔付。

争议焦点：
本案的争议焦点在于医学上的关联性和法律上的因果关系：

1. 医学关联性：2017年发现的3mm微小结节，与2021年确诊的肺腺癌，是否是同一个疾病？是否存在必然的发展关系？
2. “既往症”的认定：一个无需治疗、仅建议年度复查的肺部微小结节，是否构成法律或合同意义上需要告知的“既往症”或“疾病”？
3. 告知的重要性：该未告知事项，是否“足以影响保险人决定是否同意承保”？

君审律所办案过程：

1. 锚定医学事实，粉碎强行关联：这是我们策略的基石。我们立即聘请了放射科和胸外科专家对2017年的CT报告和2021年的确诊影像进行比对和鉴定。
2. 获取决定性专家意见：专家出具的咨询意见明确指出：

• “肺部微小结节”（<5mm）在临床体检中极其常见，绝大多数为良性（如陈旧性炎症灶、淋巴结等），恶性比例极低。
• 从医学上无法认定2017年的3mm微小结节就是2021年肺癌的“前身”。肺腺癌的发生发展是一个复杂过程，两者之间没有必然的连续性证据。换句话说，2021年的癌灶完全可能是2017年之后新发的。
• 临床医生建议“年度复查”是针对所有检出的结节的标准处理方式，正说明其性质不明、风险极低，绝非等同于“确诊疾病”。

1. 法律上的精准反击：

• 否定“既往症”定性：主张张女士2017年的情况仅为“影像学上的微小异常发现”，而非一种已确诊的“疾病”。她不存在“既往症”，因此不存在告知的前提。
• 切断因果关系：强调保险公司未能提供任何证据证明2017年的结节就是2021年癌症的源头。其拒赔所依赖的“相关性”假设不成立。
• 质疑“重要性”：论证一个3mm的微小结节，对于保险公司承保一份重疾险的风险评估，不构成重大影响。保险公司无法证明，如果当时告知，就一定会做出拒保或对肺部责任除外承保的决定。

1. 提起诉讼：代理张女士向重庆市某区人民法院提起诉讼。法院审理后，完全采纳了我方的专家意见和法律观点，认为保险公司的拒赔理由不能成立，判决其支付保险金4万元。

君审解析与建议：

• “异常”≠“疾病”：要严格区分“体检异常发现”和“确诊疾病”。肺部微小结节、肝囊肿、肾囊肿、乳腺增生等常见的影像学或体检异常，在未经病理确诊前，通常不构成必须告知的“疾病”。
• 抓住“因果关系”命门：这是对抗“既往症”拒赔的最有力武器。保险公司必须证明“未告知的过去”与“已发生的现在”之间的直接因果联系，而这在医学上往往非常困难。
• 不要被“建议复查”吓倒：医生出于谨慎给出“建议复查”的意见，是常规操作，不代表问题严重。
• 专业支持必不可少：对抗保险公司的医学理由，必须依靠更权威的医学专家意见。律师与医学专家的协同作战是取胜的关键。
• 即使金额小，也要争公道：4万元对治疗癌症而言或许不多，但却是合同赋予被保险人的合法权利。争取每一笔应得的赔款，不仅是为了个人利益，更是对保险行业不规范行为的矫正。