“天价药”有救了！商保创新药目录呼之欲出，健康险风口来了？

对商保创新药目录而言，今年的首秀格外瞩目。

今年7月，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》。近期，国家医保局公布初步形式审查结果，有121个药品通过商保创新药目录初审，与基本医保目录同步申报。

“目前的流程是清晰的，但是在具体操作当中，还是有很多尚不明确的地方。”复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹在“商业健康保险与创新药械多元支付论坛”上表示，商保创新药目录评价维度与标准尚不明确，与基本医保的评价逻辑存在差异，商保在公平性考量、参照药选择、价格协商底价形成等方面缺乏成熟经验，增加了产品设计难度。落地过程中可能存在价格保密与医院实操矛盾，同一药品对投保与未投保患者可能存在价格差异，易引发医院操作难题；目录接续时的选择策略也需进一步明确。

但在业内看来，作为新兴事物，商保创新药目录无论是对创新药企业还是保险机构都是一个能多方共赢、协同发展的契机。宸汐健康首席医药官王正珏表示，随着商保创新药目录政策推进，保险公司扩大创新药理赔池的趋势正向发展，更多新增用户和政策推动将使保险公司通过合理赔偿支付获得更多业务机会。

政策支持有望扩大商保参保人群，实现规模效应

行业数据显示，我国创新药械市场正保持高速增长态势，2024年市场规模约1620亿元，同比增长16%。但从支付结构来看，商业健康保险在创新药械支付中的占比仅约7.7%，与49%的个人自付、44%的医保基金支出占比相比，支付潜力尚未充分发挥。

王正珏表示，商保创新药目录谈判为保险公司与药企的合作提供了新窗口，保险公司可借此丰富产品结构，覆盖更多高值自费药品，拓展保障领域。如能将一些慢病药品放到商保目录中，对于惠民保的销售也会有帮助。数据显示，目前约87%的惠民保产品包含创新药保障，特药保障数量中位数达39种，呈逐年增长趋势。

“商保是根据产品吸引力来完成筹资的。”在泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰看来，商业健康险可针对普惠型、中高端等不同客户群设计差异化目录和产品，满足多样化需求。她提及两个商保创新药目录扩充方向：一是探索超适应症药品，在适应症上比医保有一定的前置扩充，能让消费者有更强的感知；二是探索过了专利期掉标的原研药，这是大量中高端客户非常看重的，也可以在目录中有所体现。

业内普遍认为，商保创新药目录的推动有助于提升商业健康险的市场认可度，扩大业务体量。平安健康保险股份有限公司总经理助理、总精算师丁雯指出，随着商业健康险支付能力提升和创新药合作机会增加，若能让老百姓形成“除医保外必须购买商业健康险”的认知，可扩大参保人群，降低单位成本，实现规模效应。

“创新药目录的推出，标志着商保进入深入参与创新药战略性购买的开端，将促进保险行业和医药产业融合发展、相互支撑。”张璐莹表示，商业健康险需抓住政策机遇，积累数据、储备“既懂保险又懂药”的复合型人才、开发参保人需求。从目录落地场景而言，可以始于惠民保，进一步拓展至团体险、专病险、中高端医疗险、百万医疗险等，为保险行业提供更多产品创新和市场拓展机遇。

数据缺口引发定价难题，风控与协同机制待破局

在业内人士看来，商保创新药目录落地、纳入商业健康险的过程中存在多重挑战，定价风险、逆向选择及协同机制不完善等问题凸显。丁雯指出，创新药数据不足导致定价风险，依赖海外数据或医学数据初步定价，可能与实际赔付存在偏差。

高额疗法的保险产品定价同样棘手。复星凯瑞（上海）生物科技有限公司准入与公共事务副总裁汪祥宁以CAR-T疗法为例说明，此类产品定价过高会削弱参保意愿，过低则可能无法覆盖赔付成本。同时，带病体保险因目标人群分散，获客成本居高不下，仅靠保险公司单打独斗难以触达目标群体，需药企、医生等多方参与，但目前各方协同机制尚未成熟。

远大医药创新准入负责人程浩表示，按疗效付费模式面临实操挑战，疗效归因受患者依从性、社会经济因素等影响，数据收集需医院配合但缺乏激励机制，增加保险理赔审核难度。药企临床试验设计未充分考虑保险需求，疗效终点与保险赔付标准不匹配，导致双方在风险共担协议中难以达成共识。

罕见病纳入商保的阻力亦不容忽视。赛诺菲（中国）罕见病患者生态体系负责人陶然表示，罕见病患者数量少但单例费用高，缺乏流量效应，对保险公司吸引力有限，风险难以分散，逆向选择风险突出。更关键的是，药企与商保之间的风险共担存在制度障碍，双方在财务往来、超支分担等方面的合规性缺乏明确政策指引，制约了合作模式的创新。

丁雯提出：“商业健康险可先行将创新药纳入保障范围，通过动态定价机制应对数据不足的问题，在实践中积累经验、迭代产品。创新药的应用可能降低长期治疗成本，保险公司在定价时可纳入这一因素，通过覆盖创新药实现成本可控，同时为客户创造更大价值。”此外，对于部分罕见病存在“薅羊毛”现象，少数群体集中投保导致短期超赔，在其看来，需在保障小众需求与多数人保费公平性间平衡。

业内还强调，在险企和药企的合作过程中，双方也需建立完善的数据安全与价格保密机制，明确数据使用边界，为可持续合作提供制度保障。