兼顾普惠定位与商业属性 助力惠民保可持续发展

新规重申惠民保的商业属性与市场化、专业化运作，兼顾普惠定位与商业属性，有助于进一步规范惠民保经营行为，促进惠民保项目健康稳健发展，助力城市商业医疗险迈入高质量可持续发展之路。

本刊特约 方斐/文

7月31日，为贯彻落实保险业新“国十条”的部署，规范城市定制型商业医疗保险（又称“惠民保”）业务，国家金融监管总局向各保险机构下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称“《通知》”），《通知》明确将“城市定制型商业医疗保险”纳入系统规范管理，要求推动差异化定价、共保机制规范、数据共享和回溯机制建立，标志着城市商业医疗险步入高质量发展阶段。

《通知》从监管层面明确了城市商业医疗险的制度设计，政策定调兼顾“普惠定位”和“商业属性”，主要体现在以下两个方面：一方面要突出普惠定位，努力扩大城市商业医疗险的惠及面，推动商业医疗保险可及可信、可保可赔、可感可知；另一方面也要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合。

事实上，早期的惠民保业务大多以政府牵头、商保参与的形式设立，更为强调普惠覆盖与行政协同，但在实际经营上往往更向投保人倾斜，导致部分地区连续出现承保亏损的现象，影响惠民保业务发展的可持续性。

如2023年宜春惠民保赔付率高达188.76%、惠辽保赔付率达152.47%等，赔付支出大幅超过保费收入。此次《通知》要求惠民保兼顾“普惠定位”和“商业属性”，惠民保产品框架发生重大变化，重申商业属性、强调差异化定价，既要承接医保责任缺口，也要遵循商业化运作原则，政策定调为产品的长期健康可持续发展确定了方向。

惠民保运行逻辑或重构

《通知》要求保险公司应合理拟定惠民保的保险责任、责任免除等重要条款内容，根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率。遵循风险对价原则，实现差异化定价，由此惠民保运行逻辑或重构，可持续性大幅提升。差异化定价原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组。

《通知》明确首次纳入保险合同的责任，应当基于历史经验数据和医疗、医保、医药等相关方提供的基础数据，科学准确定价，意味着险企在纳入新责任时，需在保费与药品数量、价格、免赔额、赔付比例间权衡。

不过，惠民保作为“政府引导、商业运作、多方合作”且具有普惠性质的商业健康险产品，预计即便实施差异化定价，也会较为粗犷，不会像普通商业健康险一样精细化定价。

以沪惠保特定疾病险为例，每人保费50元，但基本保额依据年龄增长阶梯式递减，上海基本医保参保人0-19岁、20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁、70岁以上，基本保额（首次确诊即给付的金额）分别为20万元、10万元、3.5万元、1万元、7000元、3000元、2000元，非上海基本医保参保人为2000元。但预计仍会对老年群体的参保意愿产生一定的影响，而老年群体对医疗保障与创新药的需求最高。

值得注意的是，此次《通知》重申商业属性，回归市场化经营。首先，应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合。其次，要及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、保费合理的保险服务，努力扩大惠民保惠及面。

截至2024年年末，超过90%的城市商业医疗险产品包含特定高额药品理赔责任，其中，2024年药品纳入数量达到672个，共计对160个创新药品品种产生赔付，较2023年增加17种，覆盖89个适应症类型，较2023年增加12个。

总之，《通知》重申惠民保的商业属性与市场化、专业化运作，兼顾普惠定位与商业属性，惠民保迈入高质量可持续发展之路，有助于进一步规范惠民保经营行为，提升惠民保项目的可持续性，助力行业长期健康发展。

呵护生态杜绝“内卷竞争”

从产品优化角度来看，《通知》强调“精准定价”和“风险防范”。在精准定价方面，《通知》要求遵循风险对价原则，实行差异化定价，现阶段大多数产品以健康状况因素来区分赔付比例，例如沪惠保2025年的既往症人群赔付率（CAR-T治疗除外）为30%-50%，而非既往症人群赔付率达70%。

由此判断，未来产品设计可能会进一步参考《通知》中指引的年龄、性别等因素进行责任分级或费率分组，进而提升产品和服务的公平性和适配性。此外，《通知》提出要定期开展损益核算和精算回溯，合理调整保险责任和保险费率，将推动产品从静态设定走向动态调整，使得定价更精准、项目可持续。

在风险防范方面，《通知》要求做到对投保人落实产品解读以避免销售误导、对保险公司做实核保和理赔以提升服务精准度、对业务合作方落实信息回传以打击保险欺诈、对第三方加强管理以防范经营风险等，多维度强化风险管理，提升服务能力。

另一方面，《通知》更注重呵护生态，杜绝“内卷竞争”，加强信息共享。《通知》要求险企应遵循公平竞争原则，产品开发上不得搞低价无序“内卷式”竞争，销售上不得进行垄断性、排他性销售，理赔上不得预先设定赔付率或设置基金池，不得对生效合同进行当年调整。

此外，针对信息共享，《通知》一方面明确了共保规则，要求完善数据共享机制，鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，有助于提升合作效率与透明度；另一方面，要求加强地区惠民保项目统筹协调，推动业务经营及回溯分析等信息共享，定期开展监测分析和业务总结。

东海证券分析认为，伴随着《通知》的发布实施，以前单个险企承担风险的困境有望扭转，通过共保决策、政商协调的体系搭建，可进一步提升险企风险识别和保障匹配程度，进而推动惠民保业务持续健康高质量发展。头部险企具备产品定价、核赔管理、健康服务协同等优势，在控费、提质中形成成本与效率护城河，未来或迎来更大的发展机遇。

《通知》强调不得预先设定赔付率或设置基金池，不得搞低价无序“内卷式”竞争。不得搞低价无序“内卷式”竞争，主要表现在不得进行垄断性、排他性销售。而且，不得违背商业保险经营原则预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。

如浙江省明确规定惠民保将90%左右的保费用于赔付，10%左右的保费用于承保机构日常运营和利润，在此规定下，2021年到2023年，浙江惠民保产品的平均赔付率高达90.05%，综合成本率为98.84%，部分城市惠民保实质亏损。

此外，《通知》还鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，提升投保和理赔的便利度，利好保险公司医药领域专业能力的提升。

从投资端来看，“国九条”明确资本市场新起点，对权益市场展望乐观，长端利率处于历史绝对低位，预定利率下调有望缓解利差损风险。当前，寿险负债转型仍在推进，队伍规模下滑幅度边际减弱，产能提升成效显著，未来应持续关注在稳定规模下的产能爬坡，以及保障意识激活后的需求释放。目前，保险板块处仍处于历史低估值区间，需重视保险板块配置机遇，尤其要关注拥有明显护城河的大型上市险企。

(作者系资深投资人士。文章仅代表作者个人观点，不代表本刊立场。）

本文刊于08月16日出版的《证券市场周刊》