一年两针长效降脂，他汀将退出历史舞台？

随着新适应证的获批，他汀是否会被彻底取代，成为临床关注的焦点。

撰文丨凌骏

责编丨汪 航

近日，降血脂领域迎来了历史性时刻，全球相关指南或将随之改写。

7月31日，诺华公司宣布，旗下长效降脂疗法inclisiran的适应证拓展，正式获美国食品药品监督管理局（ FDA ）批准，无需联合其他药物，每年注射两针，即可用于降低高脂血症患者的血脂水平。

过去几十年来，尽管降血脂领域新疗法、新方案进展飞速，但对于高脂血症人群，每日服用传统的他汀类药物， 仍是一线推荐 的必备治疗方案 ，是动脉粥样硬化性心血管疾病 （ ASCVD ） 防治的基石。

上海瑞金医院心内科主任医师陈桢玥教授对“医学界”表示，“此次新适应证的获批， 意味 在 ASCVD 的 一级预防人群 中， 可以单用 inclisiran ，无需 在他汀基础上联用，或是仅限定在 他汀不耐受 的 人群中单独使用 。这 是一个 非常 大的转变。 ”

“摆脱他汀”？

相关统计数据显示，目前，我国的 心血管病人数达到3.3亿，每年约458万人死于心血管病，占全民死因构成的40%以上 。其中， 动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD），包括脑卒中、冠心病、心肌梗死等是主要的致死因素。

而ASCVD发病的重要风险因素，是以低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C ） 升高为主的高脂血症 。作为最常见的体检指标之一，研究表明， LDL-C升高会大大增加心梗、脑梗甚至猝死发生的风险。

inclisiran属于小干扰 RNA （ siRNA ） 药物，是小核酸药物的一种，也是迄今为止在ASCVD防治领域中 ， 第一个临床可及的长效小核酸疗法。它能在体内精准地实现 “ 基因沉默 ” ， 阻断 致病基因翻译合成为蛋白质的过程。

具体到 治疗 高脂血症， 该疗法 能在体内 通过 抑制 相关 基因的蛋白合成和分泌， 促进 LDL-C的 分解代谢，且 由于siRNA药物半衰期较长，作用可持续半年， 因此 实现了 “ 一针管半年 ” 的血脂控制。

2021年12月，美国 FDA 批准inclisiran上市，成为首款siRNA类降胆固醇药物。

2023年8月，inclisiran进一步获我国国家药监局认可，在患者“ 接受过最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，血脂水平仍不达标 ”“ 他汀类药物不耐受或他汀类药物禁忌证 ”等前提下，用于治疗 成人原发性高胆固醇血症或混合型血脂异常患者。

而此次正式“摆脱他汀”，获批作为单独用药，陈桢玥告诉“医学界”，这或是基于 V-MONO临床 III 期的试验结果。

2025年5月，发布在《美国心脏病学会杂志》（ JACC ）的研究表明，在6个月随访期内， inclisiran单药治疗 组患者 LDL-C 水平的降幅，明显优于安慰剂组和 胆固醇吸收抑制剂 治疗组， 对比此前 经 他汀类药物治疗 的 患者 ， 观察 到的 疗效 结果一致 。

按照 目前各国的心脑血管疾病相关防治指南，他汀 类药物 仍是 不可替代的 一线推荐药物 。 而 随着 此次新适应证的获批 ，他汀 是否会被彻底取代 ， 成为了临床关注的焦点。

他汀是否会退出“历史舞台”？

今年 4月7日，中国国家药监局药品审评中心（CDE）官网 公示， inclisiran 的新适应证申请已获得受理。虽然暂未披露具体是何种适应证，但业内普遍推测，新适应证同样 和 单药用于ASCVD的一级预防相关。

瑞金医院是 inclisiran 中国单药治疗临床研究—— CHINA-MONO 的研究中心之一，陈桢玥告诉“医学界”，目前该研究已经锁库，预计不久将发布结果。

但陈桢玥指出，需要注意的是， MONO 系列研究，旨在评估 inclisiran 单药治疗的安全性和降低 LDL-C 的疗效，并未纳入心血管获益终点评估。

陈桢玥 解释， LDL-C 是防治ASCVD的首要血脂干预靶标，但有些药物在降低LDL-C水平的同时 ， 不能证实可有效降低心血管风险， 就 如烟酸类药物。 “ 而 FDA批准inlisiran单药适应证 ， 应该是基于疗效和安全性 数据 上，推断其LDL-C的降幅可能带来相关人群的获益。 ”

“ 而 相比之下，过去几十年里，他汀类药物的临床研究，涵盖了所有心血管疾病的一级、二级预防人群，包括急性、慢性冠脉综合征、卒中、糖尿病、高血压等，几乎是全覆盖，同时真实世界的使用经验和随访时间非常长，疗效和安全性证据极其充分。”陈桢玥表示。

陈桢玥 还 推测，美国 FDA 仅凭 LDL-C 降幅就批准了 inclisiran 单药适应证，和患者依从性的考量有关，“越来越多证据表明，依从性已成为心血管疾病的独立危险因素。”

尽管他汀疗效明确，但患者需要每日服药，“ 我们在治疗过程中发现，患者平均 的 用药依从性不佳， 不少人经常 吃吃停停，没有症状就擅自停药等的情况非常普遍，胆固醇达标率不理想。 ”

“同时，用药不规范还会造成胆固醇水平波动，导致动脉粥样硬化的发生发展，增加心脑血管事件的 发生概率 。”陈桢玥说 ，这些都在一定程度削减了他汀治疗的临床获益。

“而小核酸类药物 一针 注射 ，至少半年内患者无法 ‘ 反悔 ’ ，这解决了临床医生最头疼的依从性问题 ， 能改善患者 LDL-C的降幅和达标率 ， 还 降低了临床管理成本。 ” 陈桢玥说。

改善生活方式仍至关重要

站在医生的角度，陈桢玥表示， 随着 inclisiran 单药适应证的获批，还能一定程度 解决医生“合理用药”的问题。

尽管尚未在国内获得批准，但临床实践中，一些情况下医生可能会出现“超适应证用药”的情况。 陈桢玥告诉“医学界”，“我们偶尔会遇到患者，出于个人原因，反复强调 不愿每日吃药，如果要每天用他汀，他/她宁愿不治了。”

“这种情况下，医生可能会在充分的心血管风险评估和沟通的前提下，以患者为中心制定 治疗方案，但一般会在病历 上写明， 是出于 患者 强烈意愿， 拒绝口服用药 ，要求使用相关药物， 表明 不是违背指南 ， 而是遵循以患者为中心的原则。” 陈桢玥说。

值得注意的是，目前 inclisiran 还有多项临床试验正在进行之中，包括ASCVD一级预防和二级预防的心血管终点研究等。

但即 便最终均得出积极结果，陈桢玥表示，能否彻底取代他汀，还需要结合胆固醇合成代谢的机制、药效学及卫生经济学等因素综合评估，可能会有不同风险人群的优先推荐。

公开资料显示，相比廉价的他汀， 目前inclisiran 在 国内的定价约为9988元，尚未纳入医保，每年患者需自费承担2万元左右的治疗费用。

陈桢玥表示，目前在心血管疾病的一级预防中，从他汀、胆固醇吸收抑制剂到PCSK9单抗和小核酸类药物，“临床已经不缺干预手段，关键是 在临床 管理策略上 ，未来如何 让患者 更好地遵从医嘱、长期依从，最终实现获益 的 最大化。”

但不管是哪类疗法， 陈桢玥 还 提醒， “ 胆固醇有1/3左右是‘吃进来’的。我经常告诫患者， 无论 是 用 口服药还是注射针剂，生活方式改善是最基础且安全有效又经济的治疗手段，可以帮助胆固醇达标，进而延缓甚至逆转动脉粥样硬化病变，减少心梗、脑梗的发生。”

参考文献：

[1]我国每年约458万人死于心血管病！全国政协委员胡盛寿呼吁采取一项重要防控举措！，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1809916019996629116&wfr=spider&for=pc

[2]Taub, P, Gutierrez, A, Wewers, D. et al. Safety and Lipid-Lowering Efficacy of Inclisiran Monotherapy in Patients Without ASCVD: The VICTORION-Mono Randomized Clinical Trial. JACC. 2025 Jul, 86 (3) 196–208.

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.04.049

来源：医学界

校对：臧恒佳

编辑：莉 莉

值班编辑：徐李燕

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