拔了一颗牙，下颌骨竟悄悄坏死？当您服用“护骨针”又需要看牙时，这份“保颚”指南请一定收好！

一场胜利背后的“意外”

61岁的王阿姨（化名）坐在镜子前，看着自己日渐恢复红润的脸色，嘴角忍不住上扬。就在四个月前，她被确诊为多发性骨髓瘤，这是一种骨髓中的浆细胞发生癌变的恶性肿瘤 。这个消息如同晴天霹雳，但王阿姨和家人没有被吓倒，而是积极配合医生，开始了系统性的治疗 。

治疗方案是有效的，王阿姨感觉身体一天天好了起来。然而，就在她以为一切都在向好的方向发展时，一场意想不到的风暴，正在她的口腔内悄然酝酿。

“医生，我这右边下面最后两颗牙疼得厉害，吃东西都不得劲。”王阿姨捂着脸颊，找到了口腔科医生。这两颗牙早就补过好几次了，现在是旧疾复发 。按照常规思路，这么严重的蛀牙和牙根发炎，拔掉可能是最直接的解决办法。但正是这个看似寻常的“拔牙”念头，让接诊的医生瞬间警惕了起来。

因为，医生知道王阿姨正在使用的抗癌药物中，潜藏着一个“沉默的杀手”，一旦被拔牙激活，后果不堪设想。这个杀手，就是我们今天要讲的主角——药物相关性颌骨坏死（MRONJ）。

一、 我们的“护骨卫士”，为何会反戈一击？

您可能要问，让人生病的不是癌症本身吗？怎么和治疗的药物扯上关系了？

这就要从多发性骨髓瘤这类疾病的特点说起。无论是多发性骨髓瘤、乳腺癌或前列腺癌的骨转移，还是困扰许多中老年人的骨质疏松症，它们都有一个共同的特点——骨质被异常破坏 。我们的骨骼是一个动态平衡的系统，破骨细胞负责“拆除”老旧骨骼，而成骨细胞负责“建造”新骨骼。当破骨细胞过于活跃时，骨骼就会变脆、出现“窟窿” 。

为了对抗这种破坏，医生会使用一类被称为“抗骨吸收”的药物，比如大家常听说的“双膦酸盐”类药物（Bisphosphonates, BPs）或“地舒单抗”（Denosumab），很多人形象地称之为“护骨针”或“护骨药” 。这些药物是当之无愧的“护骨卫士”，它们能强效抑制破骨细胞的活性，阻止骨骼被进一步破坏，极大地帮助了患者 。

然而，凡事有利就有弊。这些药物在保护全身骨骼的同时，却对一个特殊的部位——颌骨，显得不那么“友好”。

我们的颌骨，尤其是牙齿所在的牙槽骨，是全身骨骼中新陈代谢最活跃的部位之一 。它每天都要承受巨大的咀嚼压力，还要应对口腔里数以亿计的细菌，因此需要不断地进行“翻新维修”。而“护骨药”的作用是全面性的，它让颌骨的“拆建”工作也基本停摆了 。

这在平时可能没什么问题。可一旦我们进行拔牙这样的有创操作，就相当于在颌骨这个“停工的建筑工地”上砸开了一个大洞 。拔牙后留下的牙槽窝，需要骨组织快速重建和愈合。但在药物的作用下，颌骨的自我修复能力被大大削弱，血液供应也可能受到影响 。于是，拔牙创口迟迟无法愈合，骨组织暴露在充满细菌的口腔环境中，最终导致感染、坏死 。

这就是**药物相关性颌骨坏死（MRONJ）**的由来 。它是一种罕见但非常严重的药物副作用，表现为颌骨区域出现持续超过8周都无法愈合的骨暴露，或者通过瘘管能探查到骨面 。起初，人们只发现它和双膦酸盐有关，所以叫它BRONJ 。后来发现其他药物也能引起同样的问题，于是更名为MRONJ 。

二、 真实案例的警示：一步之差，天壤之别

让我们回到王阿姨的故事。她的口腔医生正是预见到了拔牙可能导致的严重后果，才果断叫停。

医生的团队为王阿姨做了详细的影像学检查。口腔全景片不仅显示了出问题的牙齿状况，还意外地发现，她的下颌骨上已经有多处因骨髓瘤导致的骨质破坏区域。这进一步证实，她的颌骨正处于非常脆弱的状态。

在这种情况下，拔牙无异于“引爆地雷”。最终，医疗团队为王阿姨制定了一个保守治疗方案：对疼痛的牙齿进行彻底的根管治疗（也就是俗称的“杀神经”），并重新进行了填充修复 。通过这种方式，既解决了牙痛问题，又完全避免了对颌骨的创伤，成功规避了发生MRONJ的巨大风险 。王阿姨的案例，是一个通过跨学科协作和明智决策，成功预防悲剧发生的完美典范 。

然而，并非所有人都如此幸运。

在另一家医院，45岁的李女士（化名）同样身患多发性骨髓瘤，也在接受包含“护骨针”和激素的治疗 。在治疗期间，她因牙齿问题拔掉了两颗牙 。奇怪的是，其中一颗牙的创口顺利愈合了，但另一颗位于右下颌的智齿牙槽窝，却迟迟不见好转，持续疼痛 。

在接下来的17个月里，医生通过一系列的口腔全景片，完整记录下了她颌骨“沦陷”的全过程 。

• 起初（2019年10月）：X光片上只是显示拔牙窝没有正常愈合，边缘有些硬化（骨质增生）。这时，她已经处于MRONJ的“0期”，即没有骨暴露，但有非特异性的疼痛和影像学异常 。

• 4个月后（2020年2月）：病灶区域出现了混合性的影像，有骨质破坏的暗区，也有骨质增生的亮区，医生怀疑已经有小块的死骨（即“死骨”）形成 。

• 又过了3个月（2020年5月）：情况急转直下。X光片显示，死骨的数量和体积都在增大，颌骨皮质被侵蚀，甚至出现了“洋葱皮”一样的骨膜反应，这是骨骼严重发炎的典型标志 。她的病情已经从0期发展到了2期，即出现了骨暴露和明确的感染症状。

尽管医生尽了最大努力，通过清创手术移除了坏死的骨头，但李女士的病情依然没有得到根本控制 。最终，她因全身性的医疗并发症不幸离世 。这个令人痛心的案例，如同一部慢镜头纪录片，真实地展示了MRONJ的进展是多么隐蔽而又具有破坏性，也凸显了早期识别和预防是何其重要 32。

三、 “火眼金睛”：如何揪出早期的MRONJ？

MRONJ的可怕之处在于，早期症状非常“狡猾”，很容易被忽视或误诊 。它可能会伪装成普通的牙周炎、牙痛、鼻窦炎甚至三叉神经痛 。

MRONJ的分期与表现:

• 高危期 (At-risk):正在使用相关药物，但没有任何症状和体征的患者 。王阿姨在看牙前就属于这个阶段。

• 0期 (Stage 0):没有明确的骨坏死和骨暴露，但出现了一些非特异性的“预警信号” 。比如：

• 症状：找不到原因的牙痛、下巴深部隐隐作痛、嘴唇麻木等感觉异常 。

• 影像学表现：X光片上可能看到牙槽骨无故吸收、牙周膜间隙（牙根周围的一圈空隙）增宽或模糊、拔牙窝迟迟没有新骨长入、局部骨质密度异常增高等 。李女士的早期就表现出这些特征。

• 1期 (Stage 1):出现骨暴露或能探及骨面的瘘管，但患者没有疼痛、红肿等感染症状 。

• 2期 (Stage 2):在1期的基础上，合并了疼痛和感染症状 。李女士的后期就发展到了这个阶段。

• 3期 (Stage 3):最严重的阶段，坏死范围超出了牙槽骨，可能导致下颌骨病理性骨折、口鼻相通或皮肤瘘管等严重并发症。

可见，影像学检查在早期诊断中扮演着“侦察兵”的角色 。传统的口腔全景片能发现一些线索，而更先进的锥形束CT（CBCT），则能像“放大镜”一样，更清晰地展示骨质的早期微小变化，如死骨的形成和骨皮质的破坏，对于早期诊断和评估病变范围具有极高的价值。

四、 “保颚”指南：给正在用药的您五条黄金建议

MRONJ一旦发生，治疗起来非常棘手，目前还没有能彻底治愈的方法，多以控制症状、稳定病情为主。因此，预防，永远是最好的治疗！

如果您或您的家人正在或即将在肿瘤科、风湿免疫科、内分泌科开始使用“护骨针”等抗骨吸收药物，请务必将这份“保颚”指南牢记于心：

1. “先看牙，再用药”——这是预防的重中之重！

在开始抗骨吸收治疗之前，务必先进行一次全面、彻底的口腔检查，包括临床检查和口腔全景片的拍摄 。所有需要拔除的患牙、需要治疗的牙周病、根尖炎等潜在的感染源，都应该在用药前处理完毕。给颌骨一个健康、稳定的“上岗”环境。

2. “主动告知，信息互通”——您是沟通的桥梁！

看肿瘤医生时，告诉他您的口腔状况；看牙医时，必须主动、明确地告知您正在使用的所有药物，特别是“护骨针”和激素类药物的名称、剂量和用药时长 。不要想当然地以为医生会知道一切。有效的信息沟通是保障您安全的前提。

3. “保守为上，避免拔牙”——口腔治疗的原则！

在用药期间，口腔治疗应尽可能采取保守、微创的方式。就像王阿姨的案例一样，能通过根管治疗、修复补牙等方式保留的牙齿，就坚决不要拔 。将拔牙等有创操作的风险降到最低。

4. “口腔卫生，常抓不懈”——日常维护的基础！

坚持每天有效刷牙、使用牙线，保持良好的口腔卫生习惯，是预防牙周病和龋齿、避免走到需要拔牙那一步的最简单、最有效的方法 。定期的口腔检查和洁治（洗牙）同样至关重要 。

5. “团队协作，综合管理”——寻求专业的保护！

MRONJ的防治需要一个跨学科的医疗团队共同努力，包括肿瘤科医生、口腔颌面外科医生、牙医、放射科医生等 。当您面临复杂的口腔问题时，让他们一起来为您“会诊”，制定出最安全、最有效的治疗方案。

“护骨针”等药物，是现代医学对抗骨骼相关疾病的有力武器，它们的治疗价值远大于其潜在风险 。我们今天深入探讨MRONJ，绝不是为了让大家因噎废食、畏惧治疗，而是希望通过科学的认知，让每一位患者都能成为自身健康管理的“明白人”。

通过在用药前做好充分的口腔准备，在用药期间保持警惕和良好的维护，并与您的医疗团队保持密切沟通，我们完全有能力将MRONJ这头“猛虎”关在笼子里，甚至让它根本没有出现的机会。

请记住，在您与疾病抗争的道路上，保护好您的颌骨健康，守护好您的灿烂笑容，同样是这场战役中至关重要的一环。积极的预防和科学的管理，将极大地改善您的生活质量，为最终的健康胜利增添一份坚实的保障 。

参考资料：Indermun S, Simpson J, Pedro-Beech K, Alwan J, van Rensburg LJ. Radiologic and Pathologic Insights into Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw in Myeloma Patients: A Report of 3 Cases. Radiol Case Rep. 2025 Jul 24;20(10):5107-5115. doi: 10.1016/j.radcr.2025.06.109. PMID: 40746744; PMCID: PMC12311506.