“天价抗癌药”冲关医保双目录

2025年医保药品目录调整形式审查结果出炉，首次同步亮相的商保创新药目录更引发行业高度关注。据国家医保局公示信息，今年目录外通过形式审查的药品数量较上年明显增加。作为今年全新设立的独立通道，在商保创新药目录中共121个药品通过初审，通过率超过85%。值得一提的是，包括被称为“天价抗癌药”的多款CAR-T疗法药物同时申报了基本医保目录和商保创新药目录，进行“双赛道”冲关。在业内人士看来，基本医保目录与商保创新药目录并行，可针对不同支付能力的患者群体提供全面的保障，提高药品的可及性和市场竞争力。

数量明显增加

国家医保局官网显示，国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份，涉及药品通用名633个，经初步审核，534个通过形式审查。其中，目录外申报信息472份，涉及药品通用名393个，通过初审的通用名310个，较2024年的249个通过形式审查明显增加。

根据通过初步形式审查的目录外药品名单，此次通过基本医保目录初审的目录外药品涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等多个领域。例如，司普奇拜单抗注射液、斯泰度塔单抗注射液、索卡佐利单抗注射液、索米妥昔单抗注射液等单抗注射液通过形式审查的数量较多。此外，网红减肥药产品礼来替尔泊肽注射液也通过形式审查，替尔泊肽注射液本次医保申请主适应症为2型糖尿病，长期体重管理非本次医保申报适应症。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向北京商报记者表示，新药上市加快获批，推动了进入医保产品需求数量增长。医保仍为主要的支付方，如果药品希望放量增长，仍然离不开医保。

在北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇看来，今年初审规模的增长，是此前我国创新药研发投入的集中体现，全国医药研发投入大幅增加，临床试验项目总数增多。从初审名单看，国家对创新药的支持力度持续加大，多款创新药得以进入基本医保目录的初审名单中，如艾力斯申报的肺癌新药枸橼酸戈来雷塞片等。

商保创新药初审通过率超85%

今年目录调整中增设的商保创新药目录，与基本医保目录同步申报。

据悉，国家医保局共收到商保创新药目录申报信息141份，涉及药品通用名141个，经初步审核，121个药品通用名通过形式审查。经计算，通过率约85.82%。

商保创新药目录同样涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等多个领域，主要以西药为主，其中还包括当归补血汤颗粒、岭南万应豆蔻膏2款中成药。经梳理，在商保创新药目录中，PD-（L）1单抗申报数量较多，包括复宏汉霖的斯鲁利单抗注射液、正大天晴的贝莫苏拜单抗注射液、乐普生物的普特利单抗注射液等。值得一提的是，商保目录中还出现了4款核药，包括锝[99mTc]替曲膦注射液、氟[18F]贝他苯注射液等。

北京商报记者注意到，今年上半年登顶全球“药王”的司美格鲁肽，其口服降糖版本——司美格鲁肽片也通过初审。而此前屡次被医保拒之门外的CAR-T疗法，有5款出现在商保创新药目录初审名单中。

此外，江苏中慧元通生物科技股份有限公司的四价流感病毒亚单位疫苗，成为商保创新药目录唯一入选疫苗，也是此次两大目录中唯一一款疫苗产品。目录中还有以戈谢病药物为代表的多款罕见病药物。

在邓勇看来，商保创新药目录的设立，表明国家在构建多层次医疗保障体系，对于超出基本医保范围但创新程度高、临床价值大的药品，通过商保来提供补充保障。

邓勇进一步提到，商保创新药目录与医保目录同步申报的机制，将商业健康保险纳入国家多层次医疗保障体系整体框架。基本医保目录覆盖临床必需的基础药品，商保创新目录重点纳入未被医保覆盖但具有重大临床价值的高值药品，形成“先商保后医保”的梯度准入闭环。新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据，待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录，既解决患者初期用药的可及性问题，又为医保谈判提供科学依据，同时通过协商合理确定商保创新药目录药品结算价，探索价格保密机制，降低了患者的自付比例。

多品种通过双目录形式审查

值得注意的是，有不少药品同时通过了基本医保目录和商保创新药目录的形式审查。例如，由百时美施贵宝研制开发的“O药”纳武利尤单抗注射液，同时申报基本医保目录和商业保险创新药目录并获初审通过。

此外，在年费百万的CAR-T药物中，纳基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液和伊基奥仑赛注射液，除出现在商保创新药目录初审名单中外，还出现在基本目录的初审名单中。

不过，国家医保局方面表示，有一些价格较为昂贵，明显超出基本医保保障范围的药品通过了基本医保目录初步形式审查，仅表示该药品符合申报条件，获得进入下一个环节的资格。这类药品最终能否进入基本医保目录，还需要经过严格评审程序，通过专家评审的独家药品谈判成功、非独家药品竞价成功才能最终纳入目录。

“双申报的诉求主要是有利于自费药从挂网到入院，即使进不了医保，如果能进院对药企仍是有利的。”赵衡告诉北京商报记者。

邓勇则表示，这反映出药企希望扩大市场覆盖范围的诉求，既要争取基本医保目录带来的广泛患者群体和稳定的市场份额，又要通过商保目录满足高值创新药在无法纳入基本医保时的支付需求，针对不同支付能力的患者群体提供全面的保障，提高药品的可及性和市场竞争力。

值得一提的是，国家医保局方面表示，有些药品同时申报基本医保目录和商保创新药目录，因两者申报条件不完全一致，会出现基本医保目录和商保创新药目录形式审查结果不一致的情况。

北京商报记者 丁宁