重疾险拒赔｜冠心病支架手术遭拒赔？开尔律师维权助获赔10万元

2019年3月，王女士为其丈夫李先生投保了一份重疾险，保额10万元，保险期间为终身。

2021年4月，李先生因胸前区疼痛住院，经冠状动脉造影检查，确诊为冠状动脉粥样硬化心脏病，病情严重，后续多次住院并接受了支架植入手术。治疗结束后，李先生及家属依据保险合同向保险公司申请重疾理赔，却遭到拒绝。

保险公司以两点理由拒赔：

1.李先生的病情未达到合同约定的"严重冠心病"标准；

2.治疗方式不符合条款中"须实施开胸冠状动脉血管旁路移植手术"的要求，认为支架手术不属于保障范围。

在多次沟通无果后，李先生及家属委托开尔律师事务所维权。开尔律师团队深入研究案情后，发现关键突破点：

1.病情实际已达理赔标准：李先生的冠状动脉造影显示多支血管严重狭窄，完全符合合同约定的"严重冠心病"定义； 2.治疗方式条款显失公平：保险合同将治疗方式限定为开胸手术，而现代医学普遍采用创伤更小的支架植入术，该条款明显滞后于医疗发展，属于不合理的格式条款； 3.未尽提示说明义务：保险公司未能证明已就该免责条款向投保人进行明确说明，根据《保险法》第十七条规定，该条款不产生效力。

法院完全采纳开尔律师的代理意见，判决：保险公司向李先生支付保险金10万元。

随着医疗技术进步，保险条款不应拘泥于特定治疗方式，而应以患者实际病情和合理治疗需求为准。保险公司未履行提示说明义务的格式条款，不应成为拒赔理由。

当遭遇不合理拒赔时，专业律师的介入往往能扭转局面。开尔律师事务所专注保险纠纷领域，以专业法律服务和丰富实战经验，已帮助众多当事人成功维权。如您遇到类似保险拒赔问题，请及时寻求专业法律帮助，维护自身合法权益！

· 主办律师

保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。