心衰症状减轻，心率却飙升，患者频呼“太热了”点醒医生

*仅供医学专业人士阅读参考

咳嗽、胸闷、心脏像个吹胀的气球般无力跳动……这个反常的信号让经验丰富的医生们也眉头紧锁。

整理：安一

编者按：

“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。

今天这则病例来自南昌大学第二附属医院心血管内科专培基地。

壮年男性突发严重心衰：无基础疾病为何藏着心脏隐患？

2022年初夏，南昌大学第二附属医院心内科收治了一位特殊的患者——袁先生既往没有高血压、糖尿病，不抽烟也不酗酒。然而，在短短十几天内，患者经历了反复咳嗽咳痰后突发了严重胸闷，甚至无法平卧。

心脏彩超结果令人心惊：左心室增大、左室收缩功能减退，二尖瓣口大量反流伴三尖瓣口少量反流，射血分数（LVEF）仅29%（图1）；实验室检查BNP高达235pg/ml（图2），心电图提示窦性心律、间歇性加速性交界性自主心律、ST-T段改变及QTc延长。胸部CT显示右下肺少许炎症与左下肺慢性纤维灶，初步诊断指向“扩张型心肌病、严重心力衰竭（心功能II-III级）、2型糖尿病、肺部感染”。

治疗团队启动抗心衰“四联药物”（沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔、螺内酯、达格列净）方案，并积极控制肺部感染。

图1 心脏彩超图片

图2 血常规检查结果

治疗悖论：心衰缓解却心率难降？高代谢信号藏玄机

治疗初期，袁先生的胸闷气促症状确实有所缓解，但心率控制却成了“老大难”。尽管医生逐步增加美托洛尔剂量，甚至联合伊伐布雷定治疗，他的平均心率仍顽固地维持在99次/分，丝毫没有下降趋势。

更蹊跷的是，在凉爽的空调病房里，他竟出现了与心衰改善趋势完全相悖的表现：频繁大汗淋漓、烦躁不安，甚至忍不住脱衣服，一个劲儿喊“热”。这种旺盛的高代谢状态，与典型心衰患者虚弱乏力的模样截然不同。

“这绝对有问题！”查房时，一位教授敏锐地抓住了这个矛盾点，“心衰症状在药物作用下好转了，但心率快、怕热、多汗这些症状却纹丝不动。单纯的扩张型心肌病，解释不了这种反常！

团队立刻展开排查：

• 冠心病？患者年轻且无吸烟、高血压等危险因素，冠脉造影直接排除；

• 酒精性心肌病？家属与患者均确认滴酒不沾，排除；

• 病毒性心肌炎后遗症？心肌肌钙蛋白始终正常，不支持；

• 自身免疫性心肌损伤？需进一步查免疫指标，甚至考虑心肌活检。

讨论陷入僵局时，“高代谢状态”这个关键词被反复提及。“怕热、多汗、体重下降、血糖升高、心率难降……会不会是某种激素在‘作祟’？”即使没有典型高血压表现，团队也意识到：必须警惕分泌异常激素的恶性肿瘤，这类激素可能直接损伤心脏，哪怕没有高血压也不能掉以轻心。这个假设，为诊疗撕开了一道新的突破口。

抽丝剥茧擒元凶：激素爆表锁定肾上腺“刺客”

会诊结论明确：立即排查隐匿的内分泌肿瘤！

关键血液检测：一管血液被紧急送检，目标直指几类特定的激素及其代谢产物。结果回报：袁先生血液中的去甲肾上腺素水平赫然呈现爆表式的异常升高！

影像学定位：全腹部CT扫描清晰显示：左侧肾上腺区域有一个直径约4.5厘米的圆形占位性病变（图3）。

图3 腹部CT扫描

左侧肾上腺嗜铬细胞瘤！这颗肿瘤持续向血液中泵入过量儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素），无声侵蚀着心肌，将年轻的心脏推向衰竭边缘。更狡猾的是，它没引发典型高血压，险些借“扩张型心肌病”的幌子蒙混过关。

揪出真凶，治疗方案直指肿瘤本身：

术前解毒：立即启用α受体阻滞剂酚苄明，专门“中和”儿茶酚胺毒性、扩张血管，同时停用β受体阻滞剂（避免单独使用加重血管收缩），继续用抗心衰药物稳固心脏功能。

外科切除：在充分的术前准备和药物控制后，泌尿外科团队通过微创的腹腔镜技术，精准地切除了这颗潜伏在肾上腺的危险肿瘤。手术过程顺利。

病理终审：显微镜下确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤。

术后心脏重获新生：

• 气球心脏回缩：术后超声心动图追踪显示，扩大的左心室显著、持续缩小，LVEF逐渐上升。

• 心电图：ST-T改变、QTc延长等异常明显改善，心电活动渐趋稳定。

• 血糖“不药而愈”：血糖及糖化血红蛋白完全恢复正常，证实为肿瘤激素惹祸。

磁共振显示心脏体积虽仍略大于正常，但关键的是——心肌内未发现代表永久损伤的延迟钆强化（LGE）！这表明损伤主要由激素毒性导致的急性打击和水肿引起，而非不可逆坏死，完美解释了心脏功能的显著恢复。

最终的诊断被修正为：

• 嗜铬细胞瘤性心肌病（心功能II-III级）；

• 左侧肾上腺嗜铬细胞瘤（已切除）；

• 继发性糖尿病（已治愈）；

• 肺部感染（作为心衰加重的诱因）。

总结

年轻心衰患者即使血压正常，也需警惕继发性病因。典型高代谢表现，可能是分泌儿茶酚胺的肿瘤（如嗜铬细胞瘤/副神经节瘤）的警示信号，无需典型“头痛、心悸、大汗”三联征即可怀疑。当规范抗心衰治疗下，交感兴奋表现（如心率持续不降）与心衰症状改善不匹配时，需积极排查继发病因。此时应优先进行血尿儿茶酚胺代谢物检测，结合腹部增强CT/MRI定位肿瘤。持续使用指南推荐的抗心衰药物组合（GDMT）巩固疗效，避免贸然停药；定期监测血尿儿茶酚胺代谢物及功能性影像（如PET-CT），警惕肿瘤复发或异位病灶。

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责任编辑：银子

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