心衰规范治疗，症状仍加重？一定要考虑这种情况！

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当常规思路陷入僵局时，一个意料之外的诊断浮出水面，为治疗带来转机。

撰文 | 鸢鸢

毒性结节性甲状腺肿（TNG）是老年人甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）的常见病因[1]，且TNG在女性和老年人中更为常见。甲亢对心血管系统有显着影响，包括心率加快、心肌收缩力增强和全身血管阻力降低，这可能会加剧或诱发易感个体的心力衰竭。

今天这则病例介绍了一位合并多种基础疾病的87岁老人，在规范治疗下心力衰竭却突然恶化[2]，遇到这类情况，为确保及时诊断和管理，我们该怎么做？

患者信息：

李奶奶， 87岁，身高1.52m，体重73kg。

既往史：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、心房颤动、慢性肾脏病4期、2型糖尿病、多结节性甲状腺肿。

6个月前的随访：甲状腺功能检查正常[游离T4 1.37ng/dl，促甲状腺激素（TSH）0.8μIU/ml]，她也丝毫没有心悸、怕热、手抖、体重减轻等症状。心力衰竭治疗方案：螺内酯（25mg每日一次）、达格列净（10mg每日一次）、比索洛尔（1.25mg每日两次）和伊伐布雷定（5mg每日两次）。

不明原因的心衰加重

一周前，李奶奶发现，以往能轻松完成的穿衣、洗漱等日常活动，如今变得异常艰难。一活动就有严重的呼吸困难，还伴有明显的凹陷性水肿，尽管严格卧床休息了一周，这些症状也只是略微减轻。家人心急如焚，将她紧急送入医院。

入院时，李奶奶神志尚清，生命体征显示体温36.0°C，心率83次/分，血压129/76mmHg，呼吸频率19次/分，在2L/分的鼻导管吸氧下血氧维持在98%。体格检查发现心律不齐、双肺下野湿啰音、明显双下肢凹陷性水肿，以及颈部可见肿块。

超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）57.9%，心脏各腔室大小正常，没有明显的局部室壁运动异常，但存在室壁增厚、轻度主动脉瓣和二尖瓣反流，以及中度至重度三尖瓣反流。未见心包积液或心内血栓。

实验室检查显示N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）显著升高（两周前为2882pg/ml，现在为6126pg/ml），心力衰竭恶化。胸部X光片显示肺水肿，心电图再次确认了心房颤动。白细胞计数正常，无贫血迹象。痰液和胸腔积液培养均为阴性，排除了感染。

综合以上，“急性失代偿性心力衰竭”的诊断已然明确。

但核心问题悬而未决：是什么导致了这次突如其来的恶化？李奶奶一直严格遵守医嘱用药，感染已被排除，心脏结构本身也没有发生剧变。是隐匿的缺血？还是其他系统性疾病在作祟？

意外的转折点

就在这时，李奶奶颈部那个醒目的肿块再次吸引了医生的目光。这个存在多年、既往“安分守己”的多结节性甲状腺肿，会不会是潜在的“凶手”？医生一个念头闪过：查甲状腺功能！

甲状腺功能检查结果令人吃惊：游离T4 3.77ng/dl（显著高于正常范围），TSH<0.01μIU/ml（被严重抑制）。这与6个月前完全正常的甲状腺功能形成了天壤之别！结果指向了这个新发的、活跃的甲亢。

为了明确甲亢的病因和甲状腺结节的性质，医生迅速安排了进一步检查。Tc-99m甲状腺扫描结果呈现放射性核素摄取分布不均，甲状腺中央区域摄取相对增高（图1），如此证实了TNG的诊断。

图1 箭头表示线体中央部分摄取增加的区域

令人稍感意外的是，超声复查4厘米的结节大小与6个月前相比并未见明显增长。然而，李奶奶确实主诉有颈部胀感和偶尔的吞咽不适（压迫症状）。细针穿刺检查回报：良性病变，排除了恶性肿瘤的可能性。

真相大白：功能之变而非形态之变

所有的线索汇聚成一个合理的解释：李奶奶原本“安静”的多结节性甲状腺肿中，有结节获得了自主分泌功能，转变为“毒性”结节，这种在没有甲状腺自身免疫的情况下持续出现甲亢进状态是TNG的特征之一，它可以在甲状腺结节大小保持稳定的情况下发生，尤其在长期存在的多结节性甲状腺肿老年患者中更为常见。高龄也可能是这种功能转变的促进因素。

明确了TNG是此次心衰急性加重的病因后，治疗方案立刻调整：加用卡比马唑10mg每日一次，并仔细监测体液状态和控制心率以维持心血管稳定。

住院期间，李奶奶的症状显著改善。一个月后随访显示，她的甲状腺功能趋于稳定。继续服用卡比马唑维持甲状腺功能正常，并定期监测甲状腺功能和心脏状况。

与弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）常伴明显高代谢症状（如烦躁、怕热、多汗、消瘦）不同，TNG引发的甲亢往往症状轻微、发展隐匿，尤其在老年人中，其症状极易被归咎于衰老本身或原有的心脏病、肾病。李奶奶在甲亢发展初期就缺乏典型症状，6个月前甲状腺功能还完全正常，使得这次功能改变更具迷惑性。

这个病例最核心的启示在于：对于老年患者，尤其是已知有甲状腺结节或既往甲状腺疾病史者，若出现无法用常见原因（如感染、心肌缺血、治疗依从性差）解释的心力衰竭急性加重或难以控制，应该将甲状腺功能（尤其是游离T4和TSH）检查纳入评估流程。

TNG的治疗通常包括手术（甲状腺切除术）或放射性碘治疗。然而，对于像李奶奶这样87岁高龄合并多种疾病的患者，手术风险极高，放射性碘治疗起效较慢且可能加重心衰，抗甲状腺药物可能是更合适的治疗选择[3]。

参考文献：

[1]Cooper DS, Hyperthyroidism: Lancet, 2003; 362(9382); 459-68

[2]Lin TC, Kornelius E. Acute Decompensated Heart Failure in an Elderly Patient: A Rare Presentation of Toxic Nodular Goiter. Am J Case Rep. 2025 Apr 9;26:e947896. doi: 10.12659/AJCR.947896.

[3]Ross DS, Burch HB, Cooper DS, 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: Thyroid, 2016; 26(10); 1343-421

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责任编辑：银子

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