54岁跑长途猝死，保险想赖掉25万？年龄超了、有旧病，法院会信吗

最近河南焦作一个案子，看的人真是又气又暖。54岁的司机老李，跑长途的时候在服务区休息，结果在车里突发疾病没了。但好在，老李开车的公司挺靠谱，之前给车上的驾乘人员投了保险，不光有交通意外险，还附加了25万的猝死保障，甚至连法律费用都给保了2万。家属一开始还挺安慰，想着有这笔钱，家里日子能好过点，结果找保险公司理赔的时候，人家一句话给怼回来了：不赔！法院如何判呢?（来源：裁判文书网、焦作中院）

一、事件经过：猝死背后的理赔争议

2025年3月16日晚，54岁的李某驾驶登记在某公司名下的车辆出行，途经服务区时停车休息，不料在车内突发疾病，经抢救无效死亡，死亡医学证明载明其死因是急性心肌梗死。对于上有老下有小的家庭而言，顶梁柱的猝然离世无疑是沉重打击。

幸运的是，李某所在公司曾为车辆驾乘人员投保了交通出行意外伤害保险，并附加了保额25万元的猝死保障保险及2万元法律费用补偿保险。家属与公司随即向保险公司提出理赔申请，却遭到明确拒绝。

保险公司的拒赔理由有二：一是保单中约定“既往疾病引发的猝死不在承保范围”，其认为李某的猝死系既往疾病导致；二是保单“特别约定”中载明承保年龄为18-50周岁，而李某已54岁，超出承保范围。更关键的是，这份被保险公司作为依据的保单，仅是一份无任何签字的打印件，投保时公司与李某均未见过相关限制条款。

协商无果后，家属与公司将保险公司诉至法院，要求支付25万元理赔款及1万元律师费。

二、一审判决：免责条款未明确说明，不具法律效力

一审法院经审理，明确支持了原告的诉讼请求，判决保险公司履行赔付义务。其核心裁判逻辑集中在三点：

1. 保险合同合法有效，应全面履行

法院认定，公司与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，属有效合同。李某在驾驶涉案车辆途中猝死，符合保险条款中“猝死”的定义，保险公司应按约定承担责任。

2. 保险公司对“既往疾病引发猝死不赔”的主张缺乏证据

根据“谁主张，谁举证”的民事诉讼原则，保险公司主张李某猝死系既往疾病引发，却未能提供任何医疗记录、诊断证明等证据佐证，应承担举证不能的后果。

3. 免责条款未履行提示说明义务，不产生效力

法院援引《保险法》第17条第2款指出，“既往疾病引发的猝死不在承保范围”属于免除保险人责任的条款。根据法律规定，保险公司在订立合同时必须对该类条款作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式明确说明；未履行该义务的，条款无效。本案中，保险公司既未证明已提示投保人注意该条款，也未举证说明已进行明确解释，因此该条款无法成为拒赔依据。

综上，一审法院判决保险公司支付25万元理赔款及1万元律师费。

三、二审判决：格式条款“藏猫腻”无效，年龄限制理由不成立

保险公司不服一审判决提起上诉，主张“特别约定”中的年龄限制（18-50周岁）和既往症条款已履行提示义务，且李某超龄不属于承保范围。对此，二审法院逐一驳斥：

1. “特别约定”仍属格式条款，需履行提示说明义务

法院指出，涉案保单中的“特别约定”系保险公司预先拟定、重复使用的条款，未经与投保人协商，本质仍属格式条款。即便冠以“特别约定”之名，也不能改变其格式条款的属性，仍需遵守《保险法》关于免责条款提示说明的规定。保险公司未能提供证据证明已就年龄限制、既往症免责等条款履行提示和明确说明义务，故该条款不生效。

2. 一审未提年龄限制，二审主张违背诚信原则

保险公司在一审中从未以“年龄超范围”为由拒赔，二审中突然提出该主张，明显属于诉讼策略性抗辩，违背民事诉讼诚实信用原则，法院对此不予支持。

3. 年龄限制与法律精神相悖，属“霸王条款”

我国法律并未禁止50岁以上人员驾驶机动车，保险公司单方面将承保年龄限制在18-50周岁，实质是通过格式条款排除特定群体的保障权利，减轻自身责任，与公平原则相悖，不应被认可。

最终，二审法院驳回上诉，维持原判。

说到底，保险的本质是保障，不是保险公司用来"圈钱"的工具。希望这个案子能给所有保险公司提个醒，少耍点小聪明，多讲点诚信，不然最后栽跟头的还是自己。

咱们普通人也得多长个心眼，签合同前把眼睛擦亮点，别让那些藏在角落里的"霸王条款"坑了自己。真出事了也别怕，法律永远是咱们最坚实的后盾！