重磅 | 医保、商保协同破局！上海如何重塑创新药械支付生态？

上海在医保商保协同发展领域再出重要举措，在探求破局方面迈出一大步。

8月6日，金融监管总局上海监管局会同上海市医保局、上海市委金融办、上海市发改委、上海市科委、上海市卫生健康委、上海市浦东新区政府等部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展 助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称《若干措施》）。这份包含五方面十八条工作措施的政策文件，旨在进一步激发商业健康保险市场活力，推动其成为群众健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的关键参与方。

今年以来，国家医保目录调整首次增设“商业健康保险创新药品目录”，7月31日金融监管总局办公厅又下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，明确规范城市定制型商业医疗保险业务，要求及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围。上海此次出台的《若干措施》，既是对国家政策的积极响应，更是全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策探索。

做优做强“沪惠保”

创新药械从“能及”到“可及”

“129万元的治疗费用，‘沪惠保’赔付了50万元，这笔钱真是雪中送炭！”66岁的弥漫大B细胞淋巴瘤患者Q女士的经历，生动诠释了商业健康保险的民生保障作用。

作为上海城市定制型商业医疗保险的代表，“沪惠保”自2021年推出以来，已连续四年为市民提供保障，累计赔款超22亿元。从理赔数据看，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、食管癌等高发癌症的赔付占比最高，每一笔赔付都在为患病家庭减轻经济压力。

《若干措施》明确提出，要持续优化城市定制型医疗保险产品，打造具有区域特色的“沪”系列健康保险产品。继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑基础上，支持将创新药械纳入保障，提高参保人群覆盖面。

近年来“沪惠保”持续升级扩容。2025版产品最高保额达310万元，覆盖48种国内特药、28种海外特药及4种CAR-T药品，质子重离子治疗可享受最高30万元直赔服务，患者无需先行垫付费用。

今年，“沪惠保”推出了同系列新品“沪惠保-特定疾病保险”，为癌症患者再次减轻负担。这一新品保障含11种上海地区高发癌症，保障期间内首次确诊责任内疾病，符合理赔条件的可一次性获得赔款，让参保群众在面对高额自费医疗费用时更有底气。

行业数据显示，自2020年以来，城市商业医疗险发展迅速，在一定程度上缓解了人民群众面对高额医疗费用的负担。全国已有30个省份推出了近200款产品，累计参保人次近年平均维持在1.5亿左右。

截至2024年，超过90%的城市商业医疗险产品包含特定高额药品理赔责任。从创新药品纳入的绝对数量来看，2021年至2024年呈现逐年增长的趋势，2024年药品纳入数量达到672个。从出险药品及适应症数量来看，2024年城市商业医疗险共计对160个创新药品品种产生赔付，较2023年增加17种；2024年赔付创新药品覆盖89个适应症类型，较2023年增加12个。

行业专家指出，当前商保中的惠民保、百万医疗险、中端医疗险均设有特药目录，品种从30到200余种不等，可以把申请商保创新药目录的品种与商保的特药目录品种进行匹配，找到其中的共同点。惠民保的年保费规模约200亿元左右，对创新药的支付体量有限，只有把目光转向商保的多种产品，才可能聚合足够的支付体量。

上海正通过政策引导，推动这些目录与“商业健康保险创新药品目录”精准对接，形成支付合力，让更多创新药械从“医学上能及”变为“经济上可及”。

《若干措施》鼓励保险机构坚持商业健康保险保障属性，适应消费者需求，提供包括医疗、疾病、康复、照护等多领域的健康保险产品和服务。完善保障内容，将供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材应用纳入保障范围，发展多层次的商业健康保险产品和服务。

加速发展商业护理险

织密全周期健康保障网

上海老龄化程度持续加深，截至2024年末，全市1538万户籍人口中，60岁及以上人口达577.6万人，占比37.6%，每3位户籍居民中就有1位老年人。新政中“加快发展商业护理保险”的部署，正是对这一民生刚需的回应。

《若干措施》提出，要加快发展商业护理保险，鼓励保险机构开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的保险产品，加强商业护理保险与护理服务相结合。积极探索建立商业护理保险护理服务标准。持续推动商业保险年金业务发展。积极参与构建长期照护体系，不断提升长期护理服务质量和社会效益。支持养老服务产业发展，探索养老金融产品与护理保障的有效衔接。

作为全国首批长期护理保险试点城市，上海已形成“政策性长护险+商业护理保险”的多层次保障体系。太平洋寿险上海分公司通过整合医疗、护理、康复等资源，为上海市长护险试点提供精细化经办服务，协助政府提升运营效率和服务质量，为参保人提供多层次、个性化补充保障。

人保健康上海分公司联合多家在沪保险机构推出的“沪理保”，作为国内首款以护理服务为特色的商业护理保险产品，创新性对接指定一级医疗机构（社区医院），将保障范围从住院治疗延伸至居家康复阶段，有效补充了政策性长期护理保险，为普惠护理推广与金融养老模式创新提供新思路。

《若干措施》鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则，将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围。应用医疗大数据、行业经验数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件。提供多元化定制服务，加大对新市民及新产业、新业态等特定人群的健康保障力度。

同时，该政策还提出发挥保险健康管理的风险减量作用，加强保险机构健康服务能力建设，探索制定健康管理服务、技术、数据等相关标准，从事后理赔扩展至事中事前增值服务，提供一揽子健康管理综合服务。

一大趋势是，保险机构与医疗机构、体检机构、康复护理机构、签约家庭医生等正在开展合作，在预防健身、健康检查、疾病康复、慢病管理等各类场景，正在形成与消费者良性互动。这也是《若干措施》鼓励的方向之一。

支持加大团体健康险业务

扩大保障覆盖面

团体健康险成为扩大保障覆盖面的重要抓手。某保险公司负责人介绍，团体投保在覆盖既往症、慢病人群，解决逆选择问题上具有天然优势，还能扩大筹资规模，提高管理效率，在产品形态及责任设计上也相对灵活。

《若干措施》鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康险产品。推动医保个账支持团体健康险发展，用人单位为职工或其近亲属投保的经备案且符合条件的团体健康险，保费可以由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分，经个人授权、单位收集、保险公司汇总后，可以由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金。扩大个人税优健康险市场知晓度，丰富产品责任类型，覆盖更多投保人群，拓宽税收优惠政策惠及面。

《若干措施》同时提出，符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康险。鼓励企业用足用好职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策。

此外，上海支持符合条件的市场主体投资入股、参股商业健康保险公司，培育健康保险市场，促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展，深化保险机构与健康产业链、生物医药行业企业主体的合作互动，发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范，探索与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。

从创新药械支付保障到失能老人护理服务，从个人健康风险兜底到生物医药产业创新反哺，上海医保商保协同发展的实践，正让商业健康保险既守护好群众的“健康钱包”，又激活产业的“创新动能”。

据悉，8月8日上海市医保局将召集相关人员，研究进一步推进医保商保衔接工作方案落地有关工作。随着新政落地，政策的民生温度将通过一张张保单持续传递，为构建多层次健康保障体系提供“上海经验”。