健康险行业观察：上海新政强化商保与创新药械协同发展；数据共享机制加速产品创新

2025年8月6日，上海市金融监管局、医保局等七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称“新政”），提出18项具体举措，旨在深化医保与商保协同，推动创新药械临床应用，解决多层次健康保障需求。作为全国首个系统性构建商保与生物医药产业“双向赋能”的政策文件，新政聚焦支付机制、产品创新、数据共享等核心环节，为健康险市场注入新动能。

一、强化商保对创新药械的支付支持

新政首次明确商业健康保险在创新药械多元支付中的关键角色，通过机制创新提升患者用药可及性与可负担性。

首先，扩大商保对创新药械的覆盖范围。政策鼓励将医疗新技术、新药品、新器械纳入健康险保障，并探索建立商保创新药目录，明确目录内药品不计入医保自费率考核范围。此举直接降低医疗机构使用创新药械的成本压力，例如，商保覆盖的创新药应用病例可不纳入按病种付费标准，为医院引入创新疗法提供空间。

其次，深化商保与药企合作模式。新政支持保险机构与药企开展集体采购谈判、按疗效付费及分期支付等合作机制。例如，通过“按疗效付费”，药企可基于实际治疗效果获得回报，降低患者用药风险；分期支付则缓解了高价创新药的前期支付压力，平衡药企研发投入与市场回报。

最后，建立多元共付机制。新政提出由医保、商保、慈善组织及药企共同分担费用，加速创新药械临床应用。这一模式不仅减轻患者负担，也为药械企业提供了稳定的支付方支持，形成“患者获益—药企增收—商保扩面”的良性循环。

二、产品创新与数据共享双轮驱动

新政以普惠性产品扩容和数据赋能为抓手，推动健康险从单一理赔向全周期健康管理转型。

普惠产品体系持续完善。上海将重点支持“沪惠保”升级，鼓励将更多创新药械纳入保障范围，并开发覆盖“一老一小”、带病体等群体的专属产品。例如，针对老年人、慢性病患者等传统商保“非标体”，新政允许运用医疗大数据合理放宽投保限制，通过精准定价扩大保障人群。此外，加快发展护理保险，探索与养老服务衔接，应对老龄化社会需求。

数据共享机制突破精算瓶颈。新政明确深化医疗、医保与商保数据互通：医疗机构和药企需向保险公司提供创新药械的适应症范围、临床试验数据等关键信息，助力产品精准定价。同时，“上海保险码”平台将实现二三级医院商保直赔全覆盖，并探索扩展至特需和国际部。通过区块链技术构建的“一码通赔”系统，患者可享受“一站式”结算，减少垫资压力。

财税政策激活市场潜力。新政允许企业使用职工工资总额5%的税前扣除额度购买团体健康险，事业单位可动用财政资金补充商保，个人医保账户结余资金也可用于支付符合条件的健康险保费。这些举措直接降低参保门槛，扩大健康险筹资规模，为产品创新提供可持续的资金支持。

结语

上海新政通过支付机制改革、产品分层设计及数据深度协同，为全国健康险与生物医药产业融合发展提供了范本。2025年上半年，上海健康险保费达244.03亿元，同比增长5.8%，增速领跑全国，印证政策对市场的提振作用。随着商保在创新药械支付中的角色进一步强化，健康险有望从“被动理赔”转向“主动控费”，推动医疗、保险、药企三方共赢，为生物医药产业创新与民生保障升级提供长效支撑。

本文源自：金融界

作者：观察君