金华打造医保智能监管样板

胡哲南

记者8月4日从金华市医保局获悉，国家医保局日前公布智能监管改革试点地区和试点单位名单，全国共确定92个试点地区和359家试点定点医药机构。其中，金华获评试点地区，金华市中心医院获评试点单位，这标志着金华市医保基金智能监管工作进入新阶段。

据了解，金华市此次成功入选，得益于多方面的坚实基础。在组织保障与实践经验上，金华市委、市政府多次专题研究基金监管工作，建立健全医保部门牵头、多部门协作的工作推进机制。2025年医保基金管理突出问题专项整治以来，通过建立部门联席会议机制，出台医保联动监管实施意见等一系列政策文件，加强部门信息共享与线索处置。

在试点经验方面，金华市累计承担八项国家试点且成效显著。2019年承担的医保智能监控国家示范点建设任务，在2021年国家医保局终期评估中获优秀等次；2023年获批反欺诈大数据监管省级试点，搭建的反欺诈大数据模型获2024年国家智慧医保大赛一等奖，已由国家医保局统一推广应用；2024年承担药品追溯码国家试点任务。

在智能监管体系建设上，金华市具备扎实基础。深化医保智能监控，事前提醒应用方面，全市426家定点医药机构接入省平台医疗费用事前提醒，其中209家医院接入，部分医疗机构还自主搭建事前提醒平台进行预审自查。

事中审核体系稳固，自2022年2月全面接入全省智慧医保平台后，已上线23类大项规则，共25万余条知识点，累计拒付违规金额8800余万元。

数据分析基础扎实，自2022年11月获批数据决策专区首批试点以来，组建专业化数据分析团队，整合410张表约760G数据资源，建立月度监测机制。

接下来，金华市将按照“整体规划、分步实施、重点突破”原则推进试点工作，打造医保智能监管“金华样板”。在规则体系优化升级上，建立事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，提高事前提醒接入率与规则遵从率，提升事中审核效率和准确率，做好事后数据分析与线索核实。

审核场景将全面扩展，搭建场景监控模块，实现血液透析等重点场景全覆盖，加强对互联网医疗等新供给模式的审核应用，形成远程审核+线下稽核闭环。

数据深度挖掘应用方面，完善数据归集，探索药品追溯码与医保监管数据联动，定向发布数据促进医保部门与定点医疗机构信息互通，为全国医保监管数字化转型提供可复制、可推广的经验。