赔付率达1412%! 上半年有险企短期健康险“赔穿”

每经记者：袁园 每经编辑：廖丹

赔付率是检验保险公司精算定价能力和风险管理水平的核心反馈，也为险企调整策略、优化模型提供了最关键的决策依据。

近期，保险机构短期健康险上半年的综合赔付率情况逐步披露。

据《每日经济新闻》记者不完全统计，截至8月1日，已经有75家人身险公司和57家财险公司，合计132家险企公布了2025年上半年短期健康险综合赔付率。从数据来看，超六成险企短期健康险业务的综合赔付率不超过50%，10余家险企的短期健康险赔付率超100%。

整体赔付率较低

短期健康险主要是指险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险，如惠民保和百万医疗险等，因其保障高、价格低而备受欢迎。

根据2021年发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底披露。

据《每日经济新闻》记者统计，在已披露相关数据的132家险企中，超六成险企短期健康险业务的整体赔付率不超过50%，与去年同期数据相比，各家险企赔付率涨跌互现。不过，由于短期健康险主要是一年期产品，所以去年的赔付率对于今年的参考价值有限。

从数据来看，短期健康险整体的赔付率还是较低的。“短期健康险赔付率在70%左右相对合理，过低则意味着产品价格较高，消费者利益难以保证，过高则保险公司可能出现亏损，业务难以持续。”此前有业内人士在跟记者交流时如是表示。

聚焦单个机构，短期健康险的赔付率差距还是挺大的，综合赔付率最高的能达到1412.19%，而赔付率低的甚至仅为1%，还有一些机构的短期健康险综合赔付率甚至为负值。

例如，国华人寿上半年短期健康险综合赔付率飙到1412.19%，远高于其他机构。“公司短期健康险业务极小，2025年1~6月个人短期健康险的保费收入仅为6万元左右，但出现两笔赔款，赔款金额也仅为50万元左右，由于规模较小，综合赔付率受单个赔案的影响较大，造成公司2025年上半年短期健康险赔付率较高。”国华人寿相关人士对《每日经济新闻》记者表示。

“导致短期健康险综合赔付率高的原因主要有三个：医疗通胀导致赔付成本升高、产品定价不足、逆选择风险加剧。”北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆对《每日经济新闻》记者表示，短期健康险“宽进严出”特性吸引带病体集中投保，而核保环节风控薄弱易导致赔付失控。更为关键的是，健康管理服务缺位，多数保司仍停留在“事后赔付”模式，未能通过疾病预防、慢病管理降低理赔概率。

还有10家险企的短期健康险综合赔付率为负值，例如中华人寿短期健康险综合赔付率为-3.35%、北京人寿短期健康险综合赔付率为-60%。对于赔付率为负的问题，中华人寿方面表示：“原因是未决赔款准备金的释放，再保后未决赔款准备金提转差为负。公司个人短期健康险业务规模较小，综合赔付率较为波动。”

短期健康险向3方向演进

短期健康险作为健康险业务的一种，近两年发展势头较猛，尤其是财险机构，很多财险机构将短期健康险作为业务发展的重点方向之一。

金融监管总局的数据显示，今年上半年，财险机构健康险保费收入为1609亿元，同比增长9.08%。

短期健康险快速发展背后，与之相关的问题也逐步暴露出来，监管也随之出手规范。

2021年初，原银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

2023年末，监管部门向相关保险公司传达了《关于部分短期健康险产品开发规则的通知》，要求保障一般医疗费用的医疗保险，最高保额不得超过600万元，其中因癌症住院产生的医疗费用保障不得超过300万元。保障私立医院或海外就医医疗费用的医疗保险，最高保额一般不得超过800万元。

2024年，监管部门再次下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》，要求财险机构自查是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

彼时，北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军对《每日经济新闻》记者表示，想要实现短期健康险稳健持续发展，保险公司一方面应规范创新产品，切忌以药转保或健康险“魔方业务”等形式发展，保护短期健康保险市场的公共形象；另一方面，保险公司应加强健康管理服务，提升健康管理的实效，通过绿色通道、互联网诊疗等方式，切实提升短期健康保险的获得感。

如今，短期健康险的市场格局如何？“从现状看，市场呈现‘头部集中、长尾分化’特征。”杨帆表示，头部公司凭借数据优势和医疗服务网络占据60%以上份额，中小公司则通过细分场景，如惠民保、齿科险，寻求生存空间。与此同时，产品同质化有所缓解，例如“百万医疗险”已分化出覆盖特药、质子重离子治疗等差异化版本。

展望未来，杨帆认为，短期健康险将向三个维度演进：

一是产品形态升级，从“费用报销型”转向“服务+保障”融合，例如嵌入体检折扣、在线问诊等健康管理权益；

二是风控技术突破，通过可穿戴设备实时监测用户健康数据，动态调整保费或提供干预方案；

三是生态协同深化，保司将与医院、药企共建“医疗+保险”闭环，例如，糖尿病患者的用药依从性达标可获保费优惠。值得注意的是，监管将持续引导“长期化”改革，允许保证续保期延长至20年，倒逼行业从“短期博弈”转向“长期经营”。