剖宫产寒战：麻醉医生的“冷知识”

2号手术间剖宫产手术的准备工作正在有条不紊地进行着，麻醉医生快速完成椎管内麻醉（ 人们常说的“ 半身麻醉 ”）。没多久就听孕妇颤悠悠地说 ：“ 医生，我有点紧张。”医生笑了笑，说 ：“ 紧张是正常反应。”没过一会，孕妇又说 ：“ 医生，我平时遇事真没怂过，像今天这样紧张到牙齿打颤、浑身发抖的情形确实没有过。我用尽洪荒之力还是控制不住自己啊，让您见笑了……”紧张的神情、无辜的眼神加上委屈无奈的语气引起在场医护人员的热切关注。那么，“ 半身麻醉 ”后的“ 寒战 ”到底是患者紧张引起的，还是另有隐情呢？

椎管内麻醉后的寒战现象

椎管内麻醉因起效快、对胎儿和母体的药物暴露最小、成功率高而成为目前剖宫产手术的首选麻醉方式。椎管内麻醉包括单次腰麻、连续腰麻、连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉等。总体而言，椎管内麻醉主要通过椎管内注射局麻药（ 有时会复合应用阿片类药物 ）作用于脊神经，使脊神经相应支配区域的疼痛传导被暂时性阻断，从而达到满足手术或镇痛的需求。

椎管内麻醉其神经阻滞有一定的顺序，一般首先是血管舒缩神经，阻滞区域的血管有明显扩张现象 ；紧随其后的是冷温觉的消失，此时用酒精棉球擦拭下肢及腹部，产妇无法感知凉意 ；随后是痛觉消失、触觉消失、压力感觉消失、运动麻痹，到最后本体感觉消失，此时产妇往往会告知医生“ 感觉不到下半身，好像不是我自己的了 ”。麻醉起效后，部分产妇会出现上肢、颈部和下颌骨肌肉的不自主震颤活动，即产妇口中描述的“ 上身发抖、牙齿打颤 ”，这就是医学上所谓的椎管内麻醉后的“ 寒战 ”。寒战在剖宫产术中较为常见，在椎管内麻醉下其发生率为29%～54%。

发生“寒战”的原因

目前为止，剖宫产手术时发生“ 寒战 ”的确切机制尚不清楚，可能是采用椎管内麻醉、使用缩宫素以及鞘内使用吗啡引起血管舒张而造成热能的再分配引起的，而以上这些都与体温过低有关。

人体温度调节系统由热传入传感器、中枢系统和传出反应系统三部分组成。通过三者的共同作用，将人体的核心体温维持在36.5℃～37.5℃。椎管内麻醉在改变体温调节机制的道路上可谓是“ 三管齐下 ”：损害感觉传入、降低中枢寒战阈值和抑制传出反应。在此过程中，椎管内麻醉通过抑制交感神经并扩张血管，从核心到外周的热量被重新分配。被麻醉部位的血管收缩功能丧失，皮肤血流量增加，导致体表热量大量散失 ；未被麻醉区域的神经和组织只能通过产生更多的“ 寒战 ”来产热，尽量弥补前者引起的持续性的热量损失，类似于“ 拆东墙补西墙 ”效应。这也是剖宫产寒战主要发生在上肢、颈部和下颌骨这些未被麻醉区域的原因。此外，手术室的温度过低，快速输注未加热的静脉输注液，以及椎管内麻醉具体方式的选择等都是寒战的影响因素。

寒战的危害

剖宫产围术期的寒战往往会带来一定的不良影响。从母体生理层面而言，它会刺激肾上腺素能的分泌和相关血浆儿茶酚胺水平的增加，从而致使心动过速和心排血量增加 ；它还会造成代谢率和耗氧量增加，甚至达到正常情况下的两到三倍，容易导致母体缺氧 ；它甚至会导致眼压和颅内压的升高。从心理层面而言，躺在手术床上无法抑制寒战的无力感与恐惧感也会给孕产妇带来不愉快甚至痛苦的感受，明显降低产妇的手术体验满意度。

寒战不仅会对母体产生危害，对新生儿也有一定的影响。相关研究表明，体温过低的母亲所分娩的婴儿在出生时可能面临体温较低、Apgar 新生儿评分较低和脐带pH较低的风险。

不同于打麻将，有人输必然有人赢，而在医疗上，医生与患者是共输赢的关系。寒战不仅给患者带来一系列问题，同样也让麻醉医生不胜其扰 ：它会干扰术中脉搏血氧饱和度、血压和心电图的监测，也会延长患者麻醉后恢复室的监测时间。

怎样避免或消除寒战

目前，预防和治疗剖宫产围术期的寒战仍然是具有挑战性的临床课题。大量研究聚焦于物理干预和药物干预，两者就像“ 扬汤止沸 ”和“ 釜底抽薪 ”一般具有异曲同工之妙。

物理干预一般包括术前预热和术中保暖。医务人员可以给孕产妇采用加热毯、暖风仪取暖，也可以应用温液管来加热输注的液体。

研究表明，即使是短暂的15分钟的术前预热，结合术中保暖，也可以有效预防剖宫产患者体温过低和寒战的发生。此外，维持一个可控的手术室温度（ 高于 22℃）在预防寒战方面也卓有成效。

一般而言，物理干预在整个围术期均可使用，而药物干预由于存在药物可能通过胎盘转移至胎儿的风险，使得该举措的应用会受到一定的限制。药物干预通常不会提高孕产妇的体温，但可以降低寒战的阈值，孕产妇最直观的感受就是“ 不怕冷 ”了。大量研究表明，哌替啶、曲马多、布托啡诺、昂丹司琼、氯胺酮、右美托咪定等对寒战均有一定的缓解作用。值得注意的是，对于可能通过胎盘转移的药物往往在胎儿娩出后给予。此外，还要关注药物的其他反应，如过度镇静、恶心呕吐等。

经过前面的介绍，相信朋友们对剖宫产围术期的寒战有了一定的了解。如果您或者亲人朋友在剖宫产围术期经历了“ 寒战 ”，不要觉得自己“ 怂”，就算谈笑间刮骨疗毒的武圣关羽在这种情况下也得“ 抖一抖，颤一颤 ”。寒战有一定的发生概率，即使麻醉医生已经做了各种预防措施，产妇可能还是会遇上。当然，遇上了也不用过度紧张，临床经验丰富、技术精湛的麻醉医生总能挑出最适合您的麻醉方案，以及预防和缓解寒战的方法，他们“ 江湖一麻 ”的称号可不是浪得虚名哦！

免责声明：

本文摘编自《科学生活》2024年第7期，总第532期，第4-5页，作者：曹秀红（上海市第一妇婴保健院麻醉科）。文章及图片仅用于学术交流与科普宣传，版权归原作者及原刊物所有。如涉及版权问题或转载不当，请及时联系我们，我们将在第一时间予以删除。