重磅！国家医保局刚刚发文，基本医保基金即时结算业务流程来了

本规程适用于各级医保部门通过不同路径与定点医药机构开展的即时结算工作。

来源 | 国家医保局

刚刚，据国家医疗保障局网站消息，国家医疗保障局办公室印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》。其中指出，充分考虑定点医药机构需求和现状，依申请将符合条件的定点医药机构纳入即时结算范围，实行动态管理。参保人在符合条件的定点医药机构联网结算且应由基本医保基金支付的医药费用，均可纳入即时结算范围，具体由各地根据实际合理确定。各地可按照先省内再省外的原则探索将异地就医费用纳入即时结算范围，做好与现有异地就医结算流程的有效融合。

即时结算是指按照基本医保基金预算管理和医疗费用结算管理的相关要求，通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付、按月预拨等创新路径，向定点医药机构拨付医保资金的结算方式。

本规程适用于各级医保部门通过不同路径与定点医药机构开展的即时结算工作。

业务流程如下：

第八条通过优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，提高即时结算效率。

第九条通过按月预拨路径开展即时结算的，应按月将一定比例医保基金预拨给定点医药机构，同步审核、扣款，绩效考核与年度清算挂钩。通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付两种路径开展即时结算的，可不开展按月预拨。

第十条参保人在定点医药机构联网结算时，医保信息平台按照相关业务规则计算其医保待遇（包括基金支付、个人负担等），并将参保人结算信息回传给定点医药机构。

第十一条定期与定点医药机构开展对账，明确按月、旬、周、日对账，确保双方结算数据准确一致。

第十二条定点医药机构通过医保信息平台上传医药费用信息，按要求定期向医保部门申报医药费用。

第十三条依托医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核。按一定比例开展人工随机抽审。各地可根据工作实际探索拨审分离，可先拨后审，即审即拨，确认违规费用月度抵扣。

第十四条各地根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。医保信息平台按比例计算拨付金额后，生成拨付凭证。

第十五条通过医保信息平台将拨付凭证推送至医保基金开户银行。开户银行接收拨付凭证后，按要求及时将医保基金拨付至定点医药机构，并生成拨付回单。

第十六条按照规定开展月结算工作，月结算时应扣除即时结算等已拨付资金。特例单议实行按月结算的，要及时组织专家评议，根据评议结果及时予以结算；实行年底统一清算的，要对特例单议按月给予一定比例的预拨，年底再进行清算。月结算办理时限为定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日。

第十七条做好即时结算与年度清算的衔接，按照相关规定开展年度清算工作，指导定点医药机构及时做好财务处理等工作。

第十八条如遇特殊情况，导致即时结算资金无法正常拨付的，原则上累计顺延拨付。

附：

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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