湖南祁阳：创新智慧医保监管模式 守好群众“救命钱”

“我们自主研发的‘门诊统筹大数据监管模型’荣获全国医保智慧大赛二等奖，模型提供的精准线索成为高效查办案件的“核心利器”，有力支撑了系列专项治理行动，为守护人民群众的保命钱、救命钱贡献了祁阳智慧。”湖南省祁阳市医保局主要负责人介绍道。

近年来，祁阳市委、市政府、市纪委监委针对群众反映强烈的门诊统筹基金监管点多面广、隐蔽性强、传统手段效能不足的痛点，督促推动市医保部门开展创新运用大数据、人工智能等前沿技术，成功构建起“事前预警、事中监控、事后审核”的全流程智慧监管新格局，实现了基金监管从“人海战术”向“智能精准”的转变，效果明显。截至目前，发现可疑违规线索82345条(涉及医疗机构48476条、药店33869条)，其中，涉及死亡人员使用基金线索517条、“回流药品”线索10条；经人工核查确认违规问题243起，整改到位238起。

精准锁定严查处。在血友病用药专项治理中，模型精准筛查出18名患者凝血因子用药异常记录，查实存在医药代表、患者及医护人员合谋的超量用药问题，涉案医保基金130余万元。市纪委监委已对相关线索核查，相关违纪违规人员立案调查。此外，通过模型还核查出深圳职业骗保人诱导困难特殊群体住院、死亡服刑人员就医等案件，涉及基金500余万元，相关工作经验被省、市医保部门作为专项治理典型推介。

曝光震慑净生态。坚持“零容忍”和“应曝尽曝”原则，2024年从模型发现问题及专项治理中筛选代表性案例，公开曝光典型案件4件，以案释法，形成强大社会震慑，有效净化医疗服务市场环境，促进行业自觉规范。

重拳挽损守安全。在追回基金损失和行政处罚方面取得重大突破。2024年，通过模型精准锁定违规金额及专项治理行动，成功追回医保基金38.2万元，并处行政罚款13.29万元。2025年专项整治中，继续依托模型深挖细查，追回医保基金238.57万元，并处行政罚款110.34万元。同时，推动建立医保基金“负面清单”管理制度，将专项治理中发现的典型问题制度化明示，有效降低违规问题重复发生率，切实守护医保基金安全、高效、可持续运行。(殷娜 傅祁卉 曾美荣 刘志军)