六个大学生溺亡事件，危险的环境不是人为过失的掩饰 | 二湘空间

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东北大学学生实习溺亡事件：

危险的环境，不是人为过失的掩饰

文/海北尬生

二湘空间主题征文：现代社会，许多人都因为工作、生活和各种关系的纠葛而出现精神困顿，你想分享一下你的故事吗？内容宽泛，比如母女关系的重塑，比如家庭亲情的割裂，比如人到中年的觉醒，比如你如何活出心理的韧性，但希望能真实展现作者的生活面貌，感兴趣的作者，可以投稿给编辑二木（微信：duijiudangge63）。注明主题征文。

昨天十一发表了一篇君君老师的关于大学生实习溺亡事件的文章：，今天我们就接着展开说一说。

君君老师的文章中有这样一段：“起初有媒体用“溺亡”描述此次重大安全事故，我以为这6名大学生是不小心跌落水里，后来才知浮选槽内是如玉米糊般黏稠的矿浆，亦有媒体称专业人士描述矿浆像泥石流那样。于是就更加震惊，因为6位大学生齐齐掉进地狱的凄惨痛苦和绝望让我难以想象。”

确实，“溺亡”只是一个很委婉的说辞。槽里有粘稠的矿浆，矿浆可不只是粘稠这么简单，里面有各种各样的化学物质，槽下面还有搅拌装置。因此矿浆带来的窒息和刺痛、叶轮带来的机械伤害才是他们要面临的。在这种情况下，出于对遇难者和其家人的尊重，往往会不透露真实的死亡的情况，这也算是处理事故的一个惯例。

浮选槽 图源网络

化工厂确实很危险。这里面除了酸酸碱碱的东西，还有高温高压、毒气毒水和超大型的机器，这些机器往往都体积巨大，而且拥有大型的运动（主要是旋转）部件。总之，那是一个有一万种致人于死地的方法的地方。

我高中时有一个同学Q本科学的就是化工专业，但后来在考研的时候，毅然决然地换了环境专业。我有一次跟同学吃饭，其中就有Q，我问过他：“哥，你咋跑到那儿了？这不是更不好就业吗？”Q很坦诚地说“因为我想多活几年”。然后就开始讲他本科四年的见闻：他老师怎么死的，同学怎么死的，校友怎么死的……

在这之前我也有所耳闻。高中那位跟我关系特别好、对我影响也特别大的化学老师J老师，既在清华学过工学方面的化学，又在北大学过理学，他本身也喜欢书院式的素质培养，授课不拘泥于课本，加之我们班本身学习能力也好，因此就给我们讲了很多拓展知识。比如说让他讲工业流程，他就真的会给我们讲反应釡、电解槽之类的具体的设计，让我们看这些东西的图片。那些东西即使在图片上也是震撼的，但也无疑拥有巨大的杀伤力：实验室那些一次只能加工几克的玻璃器皿、酒精灯什么的还能伤人呢，更何况要一次性加工千百倍于此的化工用生产设施。我还记得当时上课的时候我经常给J老师捣乱，当他讲这些化工设施时，我就问他“人掉进去会怎么样”“摸一下会怎么样”。现在想想，真是童言无忌，这事也真是把人吓出一身冷汗。

不过虽说如此，化工场所发生人身伤亡事故，往往也是因为人为因素。毕竟不会有人缺德到设计必须要以人的生命为代价进行生产的装置，因此这些装置虽然危险，理论上按规操作也是安全的。同时对于毒气毒水之类的，也都是有防护的设施，虽然不一定能防止慢性的中毒，但至少急性的大剂量的接触还是能避免的。因此诸如这样的人身伤亡事故，背后一定是人类过失。

涉事选矿厂车间内格栅板 图源网络

就比如这次，在凄惨的结局背后，是让人令人发指的细节：垮塌的格栅板，设计使用寿命是5年（在这种有酸性或者碱性雾之类的地方工作的工件，寿命往往都不会太高），但出事的时候已经超期使用了整整8年。更过分的是，该工厂在25年2月份的公号上表示“浮选车间完成格栅板更换，实现2024年安全生产零事故”。只能说，该工厂伪造了更换的记录，并且明明是伪造的，竟然还恬不知耻地拿出来炫耀，真是胡适那句“对从未做过的事引以为豪”者也。甚至2023年因"格栅板承载力不足"被督办，却仅刷漆了事，真是“一以贯之”。

这还不是唯一的问题。通常情况下，安全防护不能只有一条防线，在此例中也是如此。根据要求，浮选槽应该设置四条防线：

1、定期更换的格栅板（5年强制报废）

2、防坠安全网

3、承重监测传感

4、电子围栏限制进入人数

但事实却是，除了第一条，剩下的三条根本都不存在。由此我们就介绍一个人为因素方面的理论：Reason 模型,也叫瑞士奶酪模型。

这个模型指出，事故的发生有4个层面的因素：管理因素（组织层面），对不安全行为的监督（监督层面），不安全行为的前提（主要是环境层面），以及最终的不安全行为。这4个层面需要每一层都出现漏洞，而且要在时间和空间上加以重合，才能最终形成事故，如果时间或者空间不重合，就可以发生存在漏洞而不出事故的情况。这也就是瑞士奶酪模型的名字的来源：每一个层次就像是一片带有很多孔洞的瑞士奶酪，只有当孔洞彼此叠加重合，才能形成通路。需要强调的是，这个层次的先后关系并不意味着时间或者空间上的先后关系，他只是在分类而已。

具体来说，每一个层次又可以这样细分：

我们可以把这起事故中的因素一一对应一下：不安全行为方面，承重板未被更换，也未被详细检修就可以算做一条，不安装其他的配套设施也可以算作一条。不安全行为的前提则可以把化工厂存在重型机器和腐蚀性环境算进去。对于不安全行为的监督，则可以把被督办、没有更换格栅板，却伪造记录而未被查出算上。而至于最上一个层面——组织层面，就要详细考察相关公司和学校了。

有一个说法叫“定体问”——一定是体制的问题。这个说法曾经被一些极左的，或者想要给体制无条件辩护的人大肆批判和嘲笑，但是我们站在reason模型的角度来看,这个说法却没有任何问题：体制规章问题其实就是这4个层次当中的最高一个层次组织层面因素，就是换了个名字而已。出事故一定是体制规则有问题，规则没问题就一定不会出事故，因为这样一来这个模型的第一个层次就根本不会形成漏洞，也就不会形成发生事故的通路。

我们之前说他们对不安全行为的监督有问题，那请问凭什么有问题？管理人员不负责任吗？实习活动的组织人不需要负责任吗？车间只能进30人，为什么最终却进了40多个人？企业的应急救援如何呢？这都是一个又一个组织层面的问题。

所以场所危险不是发生事故的借口，发生了事故，也应该想办法把所有的暴露出来的漏洞都堵上。否则的话，没有堵上的漏洞，就会等着下一次其他层面出现漏洞，再形成一个新的通路，制造一次新的事故。空难调查当中，调查员开启录音机后说的最初几句话往往会有一句“我们的调查不在于追究责任，在于防止事故再次发生”，我想像我这样的文字也是要起这样的作用。

作者：海北尬生，因其尝求学于北海之北，每不顾环境而放尬言，故起此名也。喜航天，爱读书，本学理工，爱好文学。

~the end~

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