异地就医与分级诊疗相悖吗？

国家医保局日前公布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，2024年全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医就诊人次为3.97亿人次，异地就医费用7867.74亿元。人次和费用都呈增长态势，见图1。

图1 2020-2024年全国异地就医人次（万人次）和就医费用（亿元）

根据国家医保局公布的《2024年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称“2024医保统计快报”）数据，2024年全国门诊费用跨省直接结算已达2.24亿人次，基金支付360.51亿元，与2023年相比分别增长了90.18%和94.36%。在住院方面也呈现出同样的态势，跨省直接结算已达1433.56万人次，基金支付1586.73亿元，与2023年相比，也分别增长了27.37%和17.43%。

这一数据折射出医保便民改革的巨大成就，但是当前，异地就医常被简单贴上“分级诊疗对立面”的标签——基金外流威胁地方医保平衡，患者跨省虹吸加剧资源分布不均，与分级诊疗制度背道而驰。

要破解这一争议，需讨论三个关键问题：异地就医是否真如想象中冲击了分级诊疗？哪些异地就医需求是合理且必须跨省解决的？又如何通过制度设计实现二者的动态平衡？

异地就医一年一个台阶，

但被认为与分级诊疗相悖

近年来，我国异地就医政策持续优化升级，实现了从“垫付报销”到“直接结算”的重大跨越。政策演进主要体现在三个方面：一是结算方式革新，从过去患者需自行垫付医疗费用再回参保地报销，到如今全国范围内实现住院、门诊费用跨省直接结算，大幅减轻群众垫资压力；二是覆盖病种不断扩围，从门诊慢特病，到住院服务、普通门诊，再到直接结算的门诊慢特病扩大覆盖范围，目前已实现高血压、糖尿病等10种疾病纳入跨省直接结算范围；三是流程持续简化，备案手续从线下纸质办理发展为线上“零材料”自助备案，急诊抢救更可免备案直接结算，部分城市还推出“出院前补备案”等便民措施。

在异地就医的医保政策突飞猛进、一路高歌的同时，也存在异地就医直接结算的争议焦点与潜在风险的观点，主要在于以下几个方面：

一是本地基层医疗资源浪费。患者外流确实可能影响本地医院发展，特别是基层医疗机构的病源减少。但是基层医疗资源的充分利用并非是通过牺牲公平、设置“障碍”将患者“圈”在本地，而是，正如当前许多医院做的那样——合理配置资源、发展优势专科等等。

二是医保基金外流。医保基金外流现象主要发生在医疗资源相对周围地区较为薄弱（患者流出型）和人口流动大省（更准确来说是务工人员就医流出），前者如河北、安徽、山西等，后者如广西、四川、湖南等，因此，对于“外流”需进一步理性分析其病种分布和费用差异。

同时，作为流出地，必须要做好医保基金收支管理。正如日前公布的《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称《草案》）第三章第二十条“统筹地区人民政府建立基本医疗保险基金风险管控机制，加强基金精算分析，构建中长期收支平衡机制，保障基本医疗保险基金按照规定支付。在基本医疗保险基金出现支付困难时，应当及时按照规定调整筹资或者待遇政策。”

三是与“基层首诊”的冲突。表面看跨省就医似乎绕过了基层首诊，但深入分析可见：大部分跨省就医属于疑难重症或流动人口刚性需求，与分级诊疗“急难重症上转”原则并不矛盾。真正的冲突在于部分“无序就医”行为，而非否定跨省就医的合理性。

分级诊疗不畅的根源与异地就医群体的真实画像

当前分级诊疗实施不畅的原因很多，无论是需求侧还是供给侧，多种因素相互交织，使得分级诊疗的理想目标与现实执行之间仍存在显著差距。

异地就医确实会对分级诊疗体系造成一定影响，但必须承认，在居民健康需求升级与医疗资源分布不均衡的现实背景下，跨区域就医具有其客观必然性。同时数据表明，跨省直接结算的实际使用规模仍相对有限——根据2024医保统计快报，2024年全国跨省住院直接结算人次仅占参保人群的4.9%左右，门诊跨省结算占比更低，在3.4%左右，这说明对分级诊疗体系的系统性冲击也有限。这一数据也提示我们，当前分级诊疗面临的主要矛盾或许并非简单限制患者的跨区域就医选择权。

哪些人在异地就医？笔者认为主要分为以下两类：

第一类是急难重症患者。大病重病的异地就医是对服务能力的合理要求，是刚性需求，表面看这类患者绕过了基层，但需区分“无序就医”与“刚性需求”。大病重病符合分级诊疗“急难重症上转”原则，与制度无本质冲突。

第二类是以外出务工人员为代表的流动人口。异地就医政策的制定和完善就是基于城镇化进程加速、区域发展不平衡、大规模人口流动的基本国情下。根据国家统计局发布的《2024年农民工监测调查报告》，2024年全国农民工总量29973万人，跨省流动6840万人（占比38.3%），省内流动11031万人（占比61.7%）。

异地就医备案和直接结算政策虽然解决了费用结算问题，但未能建立针对这部分人群的连续性健康管理服务，这部分人群常被排除在常住地分级诊疗体系外，被迫“无序就医”。笔者认为，这类异地就医现象反映的不是制度冲突，而是现行分级诊疗在覆盖流动人口方面的制度空白，需要通过诸多创新机制加以完善。

对于超过1亿的省内流动人口，医保端正在探索基本医疗保险省级统筹，党的二十大报告和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》均提出推动基本医疗保险省级统筹的思路，实现参保范围、待遇标准、基金预算管理、基金调剂管理、经办服务、信息系统“六统一”。此外，《草案》明确省级统筹是医疗保障事业发展的必然趋势，推行省级统筹，促进流动人口合法便捷享受医保，实现“钱跟人走”。

但是，省级统筹仅仅从医保端解决了省内异地待遇享受及支付问题，要真正实现包括分级诊疗在内的以人为本的健康服务，还需要医疗端、基层社区和社会治理等多方协同发力，共同构建适应人口流动特点的现代医疗卫生服务体系，这是全国流动人口的迫切需要。

也就是说，无论是省内流动人口，还是跨省流动人口，在其他统筹区仍可分级诊疗、或者说必须分级诊疗，那么重要的是如何做优做实？

实际上，通过政策创新和跨部门协同，完全可以构建一套适应流动人口特点的分级诊疗体系。在数据安全的基础上，关键在于打通医保、卫生健康、民政、农业农村、公安等部门之间的信息壁垒，建立更加灵活的服务网络。以备案制为基础，结合数字化管理手段，可以为流动人口建立完整的电子健康档案和参保档案，实现健康信息的跨区域共享。尤其，由于人口流动较为频繁，随之备案与取消备案的操作应快捷简便易操作。

并且，《草案》规定建立健全基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，完善异地就医医药费用直接结算制度，提升结算效率。

同时，输入地的基层医疗机构应当主动将流动人口纳入服务范围，提供常见病、多发病和慢性病管理等基本医疗服务。还有，通过差异化的医保支付政策引导合理就医，比如对在基层医疗机构就诊的流动人口给予更高的报销比例，这与《草案》中明确规定的“基本医保待遇标准应当有利于分级诊疗体系的发展”相一致。

这种多方协作的模式，既能保障流动人口的健康权益，又能有效引导医疗资源的合理利用，最终实现流动人口在异地的分级诊疗与健康管理的无缝衔接。

厘清异地就医与分级诊疗之间的关系

事实上，异地就医与分级诊疗本质上绝非零和博弈，而是相互补充、协同发展的共生关系。异地就医与分级诊疗本质目标一致（提升医疗可及性、公平性），追求资源高效利用，差异在于异地就医解决“空间错配”，分级诊疗解决“层级错配”，通过政策优化与资源整合可实现互补。

一是正确认识异地就医行为。医保制度本身就是解决老百姓“看病贵”“看病难”问题，目前异地就医的人群只占参保人群的一小部分，可以推测的是数量巨大的农民工流动群体的日常医疗需求尚未得到释放。这部分更为脆弱、更需要关注的群体的异地就医需求需要逐步激活，更需各部门为此做好准备。

二是正确认识医保基金的用途。无论是医保待遇水平还是医保制度的可持续发展，都离不开充足的医保基金支持。对参保人来讲，医保基金的使用直接体现在医保待遇上，跨省异地就医直接结算就是这种待遇的表现之一。同时，医保基金本质上是始终为患者服务，而不是围着医院转。当前部分医疗机构面临的“患者外流”现象，本质上反应的是供需不匹配，而非异地就医政策本身的问题。医保基金的合理流动，恰恰体现了“钱随人走”的现代医保管理理念，是医疗保障制度适应人口流动新常态的必然选择。

三是医疗服务的供需匹配才是留住患者的根本。我国各地医疗资源差距较大，部分地区的流出地医院的医疗卫生服务水平并非一味地越高越好，重要的是各级医疗机构明确定位、并根据定位来配备医疗资源。要提高基层医疗机构发展的积极性，既要重视医保基金外流现象，也要持续优化区域医疗卫生资源配置和空间布局。

异地就医与分级诊疗并非相互排斥，而是相辅相成的制度创新，二者共同服务于“让群众获得更优质、更公平医疗服务”的根本目标。当前的关键在于通过精细化政策设计，在保障患者自由就医权利的同时，引导医疗资源合理配置，实现二者的动态平衡与协同增效。

跳出异地就医和分级诊疗两项政策，需要清醒认识到，当前健康体系面临的挑战绝非单纯的医保政策或医院管理问题。其深层矛盾折射出的是更广泛的社会结构性难题——人口老龄化加剧医疗需求、少子化导致参保结构变化、区域发展不平衡带来的资源分布不均，以及长期以来医疗投入的城乡差异等问题。这些系统性困境，绝非医疗、医保、医药中的任何一方能够单独应对，更不应陷入相互推诿的窠臼。唯有跳出行业局限，推动跨部门、跨领域的全社会协同治理，才能从根本上构建可持续的全民健康保障体系。

来源 | 中国医疗保险 观宇

编辑 | 崔秀娟 陈嘉蕾

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