健康体医疗险市场已成“红海”，如何打破同质化困局？

每经记者：涂颖浩 每经编辑：廖丹

当前，百万医疗险市场竞争白热化，行业陷入“比责任、拼价格”的困境。

健康体医疗险市场已进入存量博弈阶段，而更广泛的需求尚未得到满足：约4亿非标体人群常面临投保无门的困境，消费者对健康管理服务的需求日益提升，但现有产品多因低出险率、缺乏理赔体验导致客户获得感不足。供需失衡成为行业突出矛盾。

值得关注的是，部分创新产品通过“免健告”“零免赔”等设计精准触达非标体人群，验证了痛点挖掘的市场潜力。在业内人士看来，此类产品未来发展值得持续关注。

《每日经济新闻》记者近日就医疗险破局展开市场调研，多位业内人士在受访时提出，未来行业真正突围仍需多方发力：需加快医保与商保数据联通、完善税优政策等政策支持，同时培育公众对医疗险的认知，方能平衡普惠性与可持续性，实现“提质”转型。

竞争加剧：比责任、拼价格、赛服务

2025年，在商业健康险向万亿级市场规模发起冲击的进程中，医疗险无疑是最受瞩目的“增长极”。数据显示，医疗险已占据健康险市场半壁江山，成为拉动行业规模扩张的核心动力。不过，在确定的市场空间背后，行业发展隐忧渐显：曾引领增长的百万医疗险，竞争正愈演愈烈。

“业务线最常问的就是‘能不能再降点价’，这样才能在市场上更有竞争力。”某健康险公司内部人士向《每日经济新闻》记者直言，当前医疗险市场的竞争已进入白热化阶段，不仅在产品端比拼责任、升级服务，更在价格端陷入“同质化下的低价竞赛”。

中关村长策产业发展战略研究院健康养老研究中心主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，以行业首款百万医疗险为典型，近10年来已经迭代了25次，直观反映出行业竞争程度。“从产品责任扩容、健康管理服务创新，到保证续保期限延长，竞争维度不断升级。”他进一步表示，当前行业集体发力中端医疗险，已推动百万医疗险件均保费从原本的五六百元提升至一两千元，中端医疗险的保费规模与客户数量增长，正成为多家险企的新增长点。

值得注意的是，中端医疗险的增长动能仍待厘清。某财险公司健康险部门负责人透露，“当前增长究竟是源于行业新增客户，还是存量客户从百万医疗险转保升级，尚无官方数据明确增长结构。”也有业内人士坦言，当前中端医疗险的增长，主要体现为存量客户资源的结构性转移。

对险企而言，如何获客依旧是摆在面前的重要问题。上述财险公司人士强调，“用户的‘获得感’是关键——消费冲动时的获得感能提升转化，但冷静后的留存最终取决于保障本质是否兑现。这也是部分用户退保、部分用户留存的核心原因。”

他进一步分析称，客户获得感、经营成本控制与客户实际支付能力，构成了当前医疗险经营的“三角矛盾”。“若这一矛盾无法平衡，即便通过直播、投流等方式吸引用户，流失仍是大概率事件。”

在行业竞争格局下，差异化路径成为破局关键。某中型财险公司人士向《每日经济新闻》记者表示，“头部企业的长板难以复制，中小机构需聚焦自身优势。例如，我们拥有数百万优质车险客户，这类客户逆选择风险低、资质优良，充分挖掘其价值，有望为医疗险业务开辟利润空间。”他坦言，纯粹依赖外部市场拓展，利润率已被中介渠道大幅压缩，“向内挖掘存量价值，或许是更可持续的方向”。

险企突围：如何提升客户“获得感”？

在医疗险市场从“价格竞争”转向“价值比拼”的当下，深挖用户痛点与健康管理服务嵌入，正被业内视为提升客户“获得感”的关键路径，这一方向能否成为险企突围的核心抓手，引发市场密切关注。

产品设计直击需求痛点被验证为提升用户接受度的有效方式。某健康险公司互联网业务部负责人在受访时表示，“产品竞争力的核心，在于对消费者痛点的精准把握——包括其人生阶段、支付能力及真实需求。当产品能提供足够的‘情绪价值’，用户便愿意为之买单。”这一逻辑已在市场上得到印证，例如，部分互联网医疗险凭借对特定需求的精准切入，实现了销量突破。

典型如今年2月上线的“众民保”。业内数据显示，该产品上线10天销售额即达1.4亿元，截至目前销量超8万件，日均成交突破8000单。某健康险公司人士分析其走红原因时指出，该产品以低价逻辑、零免赔、免健告、首周免审核以及简单的产品设计（重大既往症不保，支持非标体承保，按年龄段、有无医保进行定价）引爆市场，精准触达老牌经纪公司沉淀的大量曾被传统保险拒保的非标客群，特别是41岁至50岁的“亚健康中等收入群体”。

“此类人群有支付能力、更关注健康管理、愿意支付溢价获取确定性医疗资源，特别是中高端医疗待遇。”该负责人告诉《每日经济新闻》记者，他们正在密切关注市场后续进展，验证该类产品是否真正构建了“需求洞察-风控创新-生态协同”的全链路能力，平衡普惠性与可持续性，实现长期价值。

“免健康告知”的设计之所以能打开市场，背后是庞大的非标体人群需求。某TPA（第三方医疗服务机构）人士表示：“国内非标体人群约4亿，其中不少人面临‘投保无门’或‘理赔后被边缘化’的困境，这部分人的保障需求尚未被充分满足，是一片待开发的蓝海。”

除了产品设计，服务体验的优化同样是提升“获得感”的关键。业内普遍认为，医疗险作为低频服务产品，若仅在理赔时发挥作用，极易导致用户“获得感缺失”。例如，百万医疗险用户连续续保数年却未获任何服务体验，惠民保90%以上的参保人因未获理赔而缺乏对保障的感知，均可能影响长期留存。

在此背景下，健康管理服务的嵌入被赋予双重意义，既通过高频服务增强用户黏性、提升获得感，又能实现“风险减量”。上述TPA人士举例称，“以惠民保为例，若通过增值服务留存年轻用户，形成‘低龄段补贴高龄段’的代际补偿机制，可优化参保结构、保障产品平稳运行。比如，针对少儿群体加入心理辅导、齿科服务等，已被验证能显著提升产品吸引力。”

他进一步表示，健康管理甚至能为险企创造经营空间。“比如，某款针对甲状腺患者的产品，通过健康管理干预延缓了疾病进展，间接延后了保险赔付时间。对保险公司而言，更长的保障周期意味着有更多时间通过资金运作获取利差，从而覆盖潜在的赔付成本，实现风险与收益的平衡。”

行业破局：数据开放与政策支持是关键

数据作为医疗险定价与服务的核心基础，其获取与使用能力已成为险企竞争力的重要分水岭。某寿险公司产品开发部人士向《每日经济新闻》记者坦言：“对于医疗险业务规模较小的公司，数据积累有限，定价高度依赖再保险，但再保险出于风险控制，给出的价格往往偏高；而大型险企凭借自身积累的海量数据，已具备独立且精准的定价能力，中小机构在这方面差距明显。”

这一差距在服务端同样凸显。目前，部分大型险企及互联网平台已实现高效服务，理赔周期可控制在两天内，结案率达80%甚至更高，但多数传统保险公司尚未达到这一水平。

7月3日，首个全国性“医保+商保”清分结算中心试点成果正式发布，通过医保商保数据联通，使购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算。在调研中，记者了解到，一些业内人士对清分结算中心加快数据开放充满期待，认为这将直接助力保险公司优化产品设计、推动一站式结算落地。

提升医保数据开放程度是当下医疗险行业的核心诉求。多位受访者提到，当前医保数据向行业开放的范围、方式等仍缺乏明确且透明的规则。“部分头部机构通过合作能接触到部分数据，但小型机构几乎难以触及核心数据资源，这在一定程度上制约了行业整体的创新活力。”一位健康险市场观察人士如是表示。

政策对医疗险的明确定位、加大支持力度，将推动医疗险在多层次医疗保障体系中发挥更重要的作用。以DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）医保支付改革为例，其与商业医疗险的衔接效果，直接关系到患者院内治疗的连续性。但多位业内人士指出，目前目标用户群体对两者衔接的认知存在偏差，甚至有被误导的情况。有险企人士直指，核心问题在于，当DRG/DIP规定的医保支付额度用尽后，商业医疗险若能顺利衔接补充，将显著提升患者就医体验。“但目前缺乏官方层面的明确佐证，市场对此仍存疑虑。”