近日,韩国航空铁道事故调查委员会(ARAIB)发布了一份关于2024年12月29日济州航空公司波音737-800客机在务安国际机场(MWX)坠毁事故的中期调查报告。这份报告将这起导致179人遇难的惨烈空难,归因于一个令人震惊的可能性:在遭遇鸟击后,飞行员在极度压力下出现了致命操作失误,错误地关闭了飞机唯一一台仍在正常工作的引擎。
然而,这一看似清晰的调查结论,在7月19日向遇难者家属通报后,立即遭到了家属和飞行员协会的强烈反对,并导致原定的新闻发布会被迫取消,使这起悲剧的真相再次陷入迷雾。
压力下的致命误判:还原惊心动魄的事故链条
根据调查报告,事故的核心是一连串连锁反应。驾驶舱语音记录器(CVR)和飞行数据记录器(FDR)的数据揭示了飞机在进近过程中最后的惊魂时刻:
- 致命鸟击:飞机在进近时,右侧的二号引擎遭到鸟击,严重受损并失去动力。
- 正确的指令,错误的操作:录音显示,机长发出了正确的口头指令:“关闭二号引擎”,意在处理受损的右引擎。然而,调查人员发现,被实际操作的却是左侧一号引擎的燃油切断开关。
- 无法挽回的后果:在错误地切断正常引擎的燃油后,飞行员又启动了针对左侧引擎的灭火程序。这一操作将导致该引擎被永久锁定,无法再次启动。2025年3月,两台引擎被送往法国进行详细检测,结果证实左侧引擎本身没有任何机械问题,其电子系统也功能完好。
最终,在右引擎因鸟击失效、左引擎被人为关闭的双重打击下,飞机完全失去了所有推力。调查人员还确认,机组人员未能激活起落架手柄,导致飞机在没有放下机轮的情况下,以机腹着陆的方式冲出跑道,撞上了跑道尽头的混凝土堤坝,酿成惨剧。
从“天灾”到“人祸”?调查焦点的演变
这份中期报告的结论,与今年1月发布的初步报告相比,发生了显著的转变。初步报告曾指出,在两台引擎中都发现了在东亚地区常见的鸭科动物“花脸鸭”的DNA,因此将鸟击列为最可能的事故原因。当时,外界普遍的解读是,大量飞鸟同时击中了两台引擎,导致了灾难性的电气和液压系统故障,属于一场不幸的“天灾”。
然而,最新的中期报告则描绘了一幅更为复杂和令人痛心的图景:事故的起点确实是“天灾”(右引擎鸟击起火),但最终导致坠毁的最后一环,却可能是“人祸”(机组误操作正常引擎)。
巨大的争议:家属与飞行员协会的强烈质疑
ARAIB的调查结论并未平息争议,反而点燃了新的怒火。
- 家属方面:遇难者家属协会对报告结论表示强烈反对。据韩联社报道,家属方认为:“调查委员会的解释忽略了关键问题,例如引擎损坏的具体状况,以及究竟有多少只鸟类聚集才导致了引擎失效。”他们要求公开FDR和CVR的原始数据以供客观核实,但这一请求至今未被接受。在家属代表的强烈要求下,ARAIB在通报会后取消了原定的新闻发布会,并收回了已分发的新闻稿。
- 飞行员协会方面:韩国民航飞行员协会也批评该报告,认为其将焦点完全集中在驾驶舱内的失误,有为政府机构和韩国机场公社“开脱”之嫌。据悉,上述两个机构目前正因可能存在的管理疏忽而接受警方的独立调查。
尽管面临巨大压力,一位ARAIB的消息人士对路透社表示:“调查团队掌握了明确的证据和备份数据,因此其调查结果不会改变。”
透视:超越“对错”的系统性安全反思
目前,ARAIB的调查仍将继续,后续将重点审查机组人员的培训和应急响应程序。最终报告的发布日期尚未公布。
这起空难的中期报告及其引发的争议,深刻地揭示了现代航空事故调查的复杂性。它不仅仅是一个寻找技术原因的过程,更牵动着遇难者家属的情感、飞行员群体的声誉以及公众对政府机构的信任。虽然调查初步指向了“人因失误”(Human Factor)这一航空安全领域的经典难题,但任何空难都极少是单一原因所致。
公众和业界的质疑,实际上是在呼吁一种超越“追责”的系统性反思:机场的鸟击防范措施是否到位?航空公司的应急程序训练是否足以应对这种极端压力下的突发状况?驾驶舱的人机工程设计是否存在改进空间?只有全面审视从地面到空中的每一个环节,找出系统性的安全漏洞并加以弥补,才是对179位逝者最好的告慰,也是防止悲剧重演的根本之道。
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