隐秘骗保手段揭露！药店如何摆脱违规漩涡？

2025年7月，国家医保局一纸通报，把隐藏在药店表面繁荣背后的灰色链条掀开了一角。被点名的，不是几家名不见经传的“夫妻店”，而是分布在甘肃兰州、湖北武汉、内蒙古通辽等多个城市的区域性连锁门店，且大多存在医保刷卡量长期高于现金销售的异常表现。更扎眼的，是一些门店甚至在无人进店的时段内频繁发生医保结算，后台数据显示“自动开方、自动配药、自动结算”流程几乎没有人为干预，已经完全变成了一种技术化、模板化的造假流程。

在兰州七里河区，一家药店在三个月内被监测到单日医保刷卡交易笔数高达196笔，而平均进店人数不足30人。经查实，该门店与某“药品回收团伙”存在隐性合作——由后者组织收集参保人医保卡，统一安排“挂账式刷卡”，将药品购入后立即以低价回收，流入非正规市场。一名被调查店员承认，每完成一次医保刷卡，“后台有绩效点数计提”，而这些药品从未实际交付顾客。

武汉的情况则更为复杂。在某家大型连锁药店中，监管部门查出大量“刷卡即退药”操作，部分药品在医保系统中完成结算后，仅10分钟便出现退货记录，但实物药品早已由“合作中介”带离现场。通报中特别提及，一款用于慢性病管理的高价处方药，在两个月内被“虚假刷卡—退款—再刷卡”的方式循环交易14次，造成医保基金支付超7万元。门店内部人员坦言，“这是默认玩法，没出事就不是违规”。

一、从“合规疏漏”演化为“组织化欺诈”

国家医保局在此次通报中首次明确指出：部分药店已从“合规疏漏”演化为“组织化欺诈”，操作流程标准化、上下游协同化、资金通道分散化，是典型的“专业型犯罪”。而案件暴露出的另一个共性问题是，大量交易行为依附在“熟客关系”与“定向敛卡”机制之上。很多被刷卡的参保人甚至不清楚自己账户被用于买药，事后才在结算记录中发现异常。

从数据层面看，2025年上半年，全国共排查出医保刷卡异常药店2831家，涉及资金违规使用金额超4.9亿元，其中由甘肃、湖北、内蒙古三地通报的重大典型案件占比超过40%。不少案件中，药店既是刷卡终端，也是货物流通节点，部分被刷出的药品被发现倒卖至非医疗渠道、微商朋友圈，甚至网络直播间，以低于市场均价30%的价格进行“熟人销售”。

通报发出后，各地跟进整治行动迅速启动，医保电子凭证的交易可视化程度被进一步提升，部分省份试点“人脸识别+实药取证”机制，尝试堵住“无实物交易”这一造假口子。但无论技术如何迭代，此轮案例所反映的问题仍难以回避：一套在政策鼓励下迅速扩张的医保支付系统，正成为少数门店牟利的漏洞入口。而当这种“刷医保”逐步演化为一套盈利模型时，留给行业的警示不只是违法成本，而是信任体系的系统性透支。

如果只是简单地将“医保欺诈”归结为药店贪图蝇头小利，恐怕低估了它的精细度。近几年，这些操作早已从“偶发性违规”进化成一整套流程闭环。从表面看，是几笔不合常理的医保刷卡交易；从后台追溯，却是一张层层包装的利益网，几乎每个动作都能找到对应的技术支持与利益节点。

一种常见做法，是围绕“人卡分离”展开的“代刷式交易”。以湖南某地一家被查药店为例，该店与附近诊所形成“合作关系”，由诊所协助收集周边老年参保人医保卡，以“帮助配药”为由集中送至药店刷卡。这些人甚至不知道自己账户上发生了什么，有的已离开本地多年，却仍在医保系统上“频繁购药”。店方则利用系统漏洞，将配药记录写满各种慢病药品，并通过后门中介卖给非正式药品流通渠道——一套卡可以在一周内套出五六百元。

另一个隐蔽性更高的方式，是“处方造假+药品空刷”的组合打法。不少地区的连锁药店已形成“内部处方库”，只需录入身份证或医保号，后台便自动生成一份“由签约医生开具”的慢病处方，不需要看诊、不需要确认适应症，更没有任何线下交付。这种“云处方”与“刷而不交付”的行为，直接绕开了真实购药场景，也给监管部门制造了极大的溯源障碍。在河南一宗被曝光的案件中，一家药房仅靠8名中老年“签约用户”，在半年内刷出医保药品30余万元，而其中超过80%的药品都在第一时间被装箱转售。

有些手法则彻底商品化了“医保额度”这一概念。在江苏某地，一家药店将医保额度当作“流通商品”来设计销售方案：顾客可以将卡交由店员操作刷卡配药，而店方在药品交付时以“七折现金”返还额度差额。这种“医保换现金”的方式不仅极具诱惑力，而且隐蔽性强。更极端的情况，是与私人健康管理公司合谋，将医保药品成批“取出”后做成所谓“营养包”“慢病调理组合”，以高价形式推向中老年客户群体，完全偏离医疗使用初衷。

医保刷卡行为的“数字漂白”技术也在不断升级。一些系统技术服务商已专门提供“医保交易优化”服务，声称可以通过虚拟分单、分时交易、配方拆解等方式降低被风控系统识别的概率。这让原本依赖系统识别的风控机制面临更大的挑战。比如在浙江一起案件中，一家药房通过将一次性购药金额拆分成多个低金额交易，模拟出“自然人流量”，成功绕过风控阈值达8个月之久。

这些操作不是孤立发生的，而是在政策支持、监管间隙、系统接口之间“打了一个个补丁”。正是这种“把漏洞当通道”的行业思维，让医保欺诈在不少地方演化为一种“习以为常的盈利方式”。当制度本意是便民惠民，而执行层面却变成牟利模式，这种背离不仅仅是财务风险，更是对公共信任的长线侵蚀。

二、如何破解药店套刷药品乱象

很多药店从未真正意识到，“医保刷卡”这四个字，从制度设计那一刻起，就不仅仅是一项便民支付手段。它背后捆绑的是社会信任、财政责任、医疗伦理这三条看不见的红线。真正被打击的不是“刷得多”，而是“刷得虚、刷得假、刷得没人负责。”

要让药店脱离这一场无序的灰色漩涡，第一步必须回到最基本的交易起点：药是不是被真正开出来了、用对了、拿到了。现在的问题往往是，这三个环节都被人为“打散”，变成了三个相互独立、各自失真的节点。一张空壳处方、一个“走账不走货”的刷卡动作、一段已经预设好的退货路径，就能让药店账面上完成一次“合规交易”。这类行为不是传统意义上的“违规操作”，它是整条医保逻辑链条被拆分之后的灰度操作。

真正有效地治理，恰恰要做的就是让这三个节点重新“合并为一”。这不是一句话的事，而是要从底层架构去改造，比如：处方上传系统必须同步上传医生真实就诊记录，医保卡的使用要与购药者人脸识别动态绑定，药品一旦完成医保结算，必须具备完整的配送、签收、去向记录。不是说“让系统复杂”，而是让每一笔医保交易都留下足够多的“可验证信息”，能被查、能被问、能被质疑，也能被自证。

但制度的再设计并不能解决所有问题。我们还得面对另一个更不体面的问题：不少药店之所以铤而走险，是因为他们的收入结构早已病入膏肓。一家门店一年如果90%的收入来自医保刷卡，意味着它的商业模式已严重依赖于政策，而不是靠产品能力、服务能力、品牌能力站住脚。这时候再去谈“合规”或“风控”，其实是在和一座已经缺氧的系统谈道德。不给它输氧，它就永远只能靠“挪医保的钱”来续命。

所以，真正破解“套刷困局”的底牌，其实是重新设计药店的生存逻辑。例如：把慢病管理、健康咨询、用药指导等服务类产品变成可计价、可结算、可被鼓励的新收入项；让合规药事行为在医保局平台上获得积分激励，让高频违规门店被扣减流量额度和结算上限。这不是加码式管控，而是要在制度上形成“越守规则越有利”的新逻辑，让那些还愿意做干净买卖的药店不被挤出市场。

还有一点经常被忽略：监管并非只能由医保局一方承担。现在越来越多的头部连锁药企也开始主动建自己的“反欺诈系统”，对异常频次刷卡、关联账户重合、空刷退货等行为形成门店内控预警。这种自我治理思路，应成为行业常态，而不是突击式“整改通报”之后的临时应对。毕竟，一旦药店作为终端失信，整个医药零售链条的信用底座都会跟着塌陷。

最后不得不说，这场信任危机表面上是医保基金的漏洞，背后更是一场制度与人性的博弈。当顾客开始用怀疑的目光打量一张处方、一次结算、一家药房，药店能否给出自证清白的回应，不只是合规要求，也是经营底线。

而这一切，不是靠通报、曝光、处罚能改写的，而要靠整个行业在一次次“怎么做”的细节里，重新养出让人信任的骨架。

原标题：隐秘骗保手段揭露！药店如何摆脱违规漩涡

来源 | 中国药店

编辑 | 崔秀娟 张雯卿

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