门诊漏诊警示：患者咽痛的原因竟是这个......

此病例为门诊漏诊病例，从中得到一些经验教训……

来源 | 医脉通呼吸频道

作者 | 陈侠 乐清市第三人民医院

患者男性，44岁，因“咽痛1天”步入呼吸科门诊就诊。患者1天前出现咽痛，自觉发热（体温未测量），有吞咽困难，有口干，有头晕乏力，有声音嘶哑，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无胸痛，无恶心呕吐，无头痛，无晕厥，无大小便失禁，无四肢肌力减退。

患者既往无体检，否认既往慢性疾病史及用药史，有长期烟酒史，否认疫区旅居史，否认药物过敏史及家族史。

查体：体温36.8℃，脉率81次/分，呼吸频率18次/分，神志清，精神可，呼吸平，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体2度肿大，左侧梨状窝可见黄色分泌物，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率81次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力5级。

患者中年男性，急性咽痛发热，查体发现“双侧扁桃体2度肿大，左侧梨状窝可见黄色分泌物”，首先考虑“急性咽喉炎”，结合近期新型冠状病毒流行期，故予血常规、CRP、电解质、血糖、新冠及上呼吸道病毒核酸检测。建议患者转耳鼻喉科门诊进一步咽喉部检查排除急性会厌炎等相关疾病，耳鼻喉科喉镜检查会厌无肿胀排除会厌炎，左侧梨状窝除了黄色分泌物外，可见异物残留（具体不详），予以取出，同样诊断为“急性咽喉炎”，予左氧氟沙星针0.5g静脉滴注抗感染，甲泼尼龙针40mg静脉滴注抗炎治疗。

患者实验室检查结果回报：血常规：白细胞8.22×109/ L，中性粒细胞百分比62.2%，血红蛋白159g / L，血小板计数341× 109 / L，C反应蛋白（超敏）1.78mg / L，血清淀粉样蛋白A<5.0mg / L；钾3.95mmol / L，钠140.0mmol / L，氯102.8mmol / L；葡萄糖19.27 mmol / L↑；新冠及上呼吸道病毒（含腺病毒、甲流病毒、乙流病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体）)核酸检测均为阴性。

患者除了随机血糖高外，其他辅助检查结果都属正常范围，但此时患者出现大汗淋漓，人软乏力加剧，并伴有头晕，予转诊内分泌科门诊，内分泌科门诊测量血压200/138mmHg，考虑“2型糖尿病、高血压急症”收住入院。

因患者高血压急症，予硝苯地平控释片口服降压，患者诉咽痛明显，无法吞咽，饮水时即出现恶心呕吐，并伴有头晕加剧。即请耳鼻喉科会诊，会诊发现患者梨状窝积液、声带闭合不全，考虑：食道、神经系统疾病可能，予头颅磁共振检查提示：脑梗死（脑干，小动脉闭塞型），见图1——

图1箭头处为延髓梗死病灶（感谢本院影像科姜王妹主任提供影像图片）

请神经内科会诊，专科查体发现患者有轻微口齿不清，行走欠稳，口角稍右偏，咽反射减弱，颈软无抵抗，克氏征阴性，四肢肌力 5 级，肌张力正常， NIHSS 评分 2 分（面瘫 1 分 + 构音 1 分）。转神经内科进一步治疗，予阿司匹林联合氯吡格雷片抗血小板聚集，丁苯酞针改善脑线粒体、依达拉奉注射液抗氧自由基，阿托伐他汀调脂保护血管，奥美沙坦酯片联合氨氯地平片鼻饲降压，门冬 + 甘精胰岛素 3+1 方案降糖及补液等治疗。治疗 10 天后患者头晕、行走不稳缓解，仍有口齿不清，鼻饲饮食，建议在药物治疗前提下至专科医院行咽内肌肉肉毒素治疗及康复治疗，予病情好转转院进一步治疗。

文献复习

脑分为大脑、间脑、脑干和小脑等部分，而脑干上与间脑相连，下与脊髓相连，包括中脑、脑桥和延髓。内有神经核、上下行传导束和网状结构等。当延髓出现病变时可出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经麻痹。[1]

脑干梗死多合并其他部位梗死，单纯脑干梗死较少见，好发于老年男性，最常见于高血压患者，占比为44.4%，其他危险因素有糖尿病（41.7%）、高血脂（38.9%）、冠心病（22.2%）、吸烟史（33.3%）、饮酒史（22.2%）。[2]

临床表现有肢体运动障碍(63.9%)、构音障碍(43.6%)、头晕(44.4%)、饮水呛咳、吞咽困难(44.4%)、恶心呕吐(33.3%)、肢体麻木(16.7%)、复视(16.7%)、意识障碍(13.9%)、视物旋转(13.9%)、发热(13.9%)、头痛(13.9%)、耳鸣(11.1%)、抽搐(8.3%)、面部麻木(5.6%)、听力下降(2.8%)[2]。当延髓梗死时可表现为吞咽困难、构音障碍、感觉减退、四肢麻木乏力、头晕，因为感觉减退或倒错的原因，人体往往对冷、热刺激误以为痛觉，延髓孤束核的缺血性病变严重者可导致呼吸骤停及心律失常甚至死亡。[3]

影像学：颅脑CT阳性率不足50%，建议早期行磁共振检查。[4]

治疗：吸氧、补液等维持生命体征稳定；控制血压血糖；阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板聚集；他汀类调脂；营养保护脑神经、早期康复训练及对症支持治疗，对于发病时间4.5小时以内无禁忌症患者可行溶栓治疗。[1]

预后：延髓梗死患者中预后良好65%，预后不良35%，有冠心病病史、吞咽困难、构音困难、病灶位于左侧、多个层面者预后不良。[3]

病例总结

此病例为门诊漏诊病例，所幸的是及时发现及早治疗，治疗效果还是满意的。但同时也得到一些经验教训。

①门诊病人就诊时间短，所拥有的资料有限，虽然是既往健康的患者也可能潜在严重疾病，我们要仔细查体，特别要注意患者生命体征及精神状态，完善相关检查项目；

②门诊分诊依据患者症状部位分诊，有可能局部症状为全身疾病的局部表现，门诊医师需考虑人体系统性疾病的可能，及时请相关科室会诊，排除非本专业疾病，经常出现本专业罕见病为其他专业常见病，可选择更加完善的诊疗方案，利于患者预后。

参考文献：

1.郝峻巍，罗本燕，等.神经病学.第9版[M].北京：人民卫生出版社，2024.3-183.

2.李艳华. 36例脑干梗塞患者临床特点分析[D]. 辽宁:中国医科大学，2011. DOI:10.7666/d.y1893165.

3.韩梦岩. 不同解剖部位延髓梗死临床表现与预后分析[D]. 吉林:吉林大学，2024.

4.吕祥龙，李鹏，陈道文. 急性脑干梗死76例临床分析[J]. 卒中与神经疾病，2012，19(4):211-213. DOI:10.3969/j.issn.1007-0478.2012.04.005.

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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