脂蛋白a超标了，该选哪种他汀？医生揭开残酷真相

近来，张医生收到了一位上海网友的提问，他问张医生，脂蛋白a超标了，该选择哪种他汀来治疗，是瑞舒伐他汀好一点，还是阿托伐他汀好一点？其实，这个问题并不是个案，统计数据表明，大约有20%国人的脂蛋白a是超标的。当打开体检报告，发现“脂蛋白a”那一栏飘红，您是否同样感到心头一紧呢？

日常生活中，张医生发现一件非常有趣的事，当体检发现脂蛋白a超标时，很多朋友的第一反应是：“赶紧吃他汀！” 但真相令人颇感意外：他汀类药物可能让1/5的人脂蛋白a不降反升！ 更为残酷的是，直到目前为止，还没有任何一款他汀能有效降低脂蛋白a。作为临床医生，张医生必须和朋友们把这个问题讲清楚。

首先，我们还是要从基础知识讲起，脂蛋白a是近些年来，备受医生关注的指标，这是一种潜伏在血管里的隐形杀手，它虽然不痛不痒，却能让动脉悄悄硬化；更让人感到担心的是，它不受饮食控制，却能将心梗、脑梗的风险提升数倍。

脂蛋白a是一种特殊的脂蛋白，由肝脏合成，结构类似“低密度脂蛋白+纤维蛋白原”的复合体。这种独特构造让它兼具两种“破坏力”，分别是“促进胆固醇沉积形成动脉斑块”和“加速血栓形成”。正因如此，欧洲的一项研究数据表明，脂蛋白a超标，可以让心梗的风险增加4倍。

还有统计数据表明，全球大约有20%的人脂蛋白a是超标的，这也就意味着，每5个成年人，就有一位的脂蛋白a超标。而且，在这些脂蛋白a超标的朋友中，80%是由基因决定的，与饮食、运动的关系是非常微弱的。这就意味，脂蛋白a超标，是一种宿命，很多时候，是不以我们意志和努力为转移的。说的直白一点，就是我们拿它没办法。

到这里，问题就出现了，面对这么可怕的健康杀手，我们该如何应对呢？大多数朋友第一个想到的，恐怕就是他汀类药物，这类药物被誉为心血管病二级预防的两大基石之一，应该可以解决这个问题，但现实是残酷的，他汀类药物非但不能降低脂蛋白a的水平，反而会使其升高。研究显示，第三代他汀中的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可以让脂蛋白a升高10%-20%。

这是因为，他汀类药物会激活肝脏功能，促进脂蛋白a的合成。有一定医学知识的朋友都知道，他汀类药物的主要作用是降低血脂之中低密度脂蛋白胆固醇的水平，正因如此，对于单纯脂蛋白a升高，而低密度脂蛋白胆固醇已经达标的朋友，是不需要服用他汀的，一旦吃了，不但没有好处，反而会画蛇添足，弄巧成拙。

在现实生活中，很多时候，问题本身并不是问题，问题叠加上一个无效的解决方案，才会成为真正的问题。对于脂蛋白a超标的朋友来说，只有低密度脂蛋白胆固醇超标的时候，才需要服用他汀。很多朋友会感到疑惑，他汀不是会升高脂蛋白a吗？为何还要使用？

这是因为，医生在处理血脂异常时，优先处理的是低密度脂蛋白胆固醇，这种情况下，张医生建议朋友们把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下，这要比一般情况要更加严格一些，目的是为了大大削弱脂蛋白a带来的风险。如果能让低密度脂蛋白胆固醇达标，要优先选择匹伐他汀，因为他对脂蛋白a的影响较小。

聊到这里，问题又出现了，我们就算把低密度脂蛋白胆固醇降到地平线以下，可是脂蛋白a带来的风险还在那里，面对它的威胁，我们就束手无策了吗？当然不是，这种情况下，我们需要使用一种治疗高脂血症的明星药物，PCSK9抑制剂，代表药物是依洛尤单抗，这种药物在降低低密度脂蛋白胆固醇的同时，可以让脂蛋白a的水平下降20%-30%。当然，如果能只用PCSK9抑制剂让这两项指标都达标，是最好的。

如果在用了PCSK9抑制剂以后，脂蛋白a仍然不达标，我们该如何应对呢？说实话，这个时候只剩下一个办法，叫做脂蛋白血浆置换，这是一种血液净化办法，每次治疗，可以让脂蛋白a下降60%-80%。但这是一种有创治疗，价格还非常昂贵，更为重要的是，它并不是一劳永逸的治疗办法，需要反复进行，因此，这种治疗手段只适合那些心梗反复发作的病人。

到这里为止，关于脂蛋白a超标的治疗手段，我们就基本讲完了，从这些内容中，朋友们不难发现，直到目前为止，脂蛋白a超标带来的危害是十分明确的，但我们的应对办法却是十分有限的。现在，还有一些新药仍在开发之中，相信不远的将来，就可以应用到临床了，到那时，我们的应对方式可能就会多一些。

在今天内容的最后，张医生分享给朋友们几个小彩蛋，首先要说的是，阿托伐他汀慎用于脂蛋白a超标的朋友，因为它升高脂蛋白a的风险最大。还有，烟酸类药物也是可以让脂蛋白a下降，而且降幅可以达到20%，但由于其增加了糖尿病风险，现已被欧美淘汰。有些人认为鱼油可以治疗这方面的疾病，张医生可以明确的告诉朋友们，这是智商税，鱼油对于脂蛋白a是完全无效的，朋友们不要去当韭菜。

总的来说吧，脂蛋白a超标，本质是生命给我们留下的一道难题，因为它是刻在基因里的，所以直到目前为止，我们的应对策略还是十分有限的。但医生们从未停止破局，现在已经有了一定的办法。不过朋友们也不要太过焦虑，因为这项指标只是配角，现在，控制低密度脂蛋白胆固醇仍是根基，是主流。朋友们在日常生活中要拒绝无效药物，严格控压降糖，您的心脏，远比一个指标更值得守护。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。