感染性休克合并COPD老年患者消化道穿孔的麻醉管理

感染性休克合并COPD老年患者消化道穿孔的麻醉管理

张倩1 王晋平 2 秦咏咏 3 李静静4 田琪平5

晋城市人民医院麻醉科，晋城 048000

通信作者：吴艳芳，Email：jcsrmyywyf＠163.com

一

病例介绍

1.病史摘要

患者，男性，74岁，身高170cm，体重70kg。ASA分级Ⅲ级，因“腹痛2天，加重1天”急诊入院。患者2天前出现上腹部钝痛，无恶心、呕吐、腹泻，无意识丧失，无呕血、黑便，无发热，今日患者腹痛突发加重，至全腹持续性疼痛，为诊治就诊于我院急诊科，完善腹部CT可见膈下及腹腔间隙多发气体密度影。经普外科会诊考虑上消化道穿孔，建议急诊手术治疗。拟全麻下行开腹探查术。诊断：1.急性上消化道穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重；4.Ⅰ型呼吸衰竭；5.慢性肺源性心脏病；6.心功能不全；7.继发性肺动脉高压；8.高血压；9.心包积液；10.凝血功能异常；11.（右侧）肺占位性病变；12.（双侧）肺炎。既往高血压20余年，平素不规律口服“硝苯地平缓释片”，近几日未口服降压药物。慢性阻塞性肺疾病10余年，未使用呼吸机治疗，未规律使用药物治疗，1月前因呼吸困难入住我院呼吸科住院治疗，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅰ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、心功能不全、继发性肺动脉高压、（右）肺占位性病变。无手术史；无外伤史。个人史：无吸烟史。查体：急性面容，神智清楚，双肺呼吸音粗，未吸氧状态SPO2:65%。辅助检查：心电图示：窦性心率，ST-T改变；心脏彩超示：右心、左房增大；肺动脉高压（中度）；二尖瓣少量返流；左室舒张功能减低；心包积液（微少量）；胸部腹部CT示：新发心包积液，右肺上叶结节，双肺肺炎，慢支肺气肿征象，腹腔多发游离气体。血常规：白细胞16.37×109/L；急诊生化：K+ 5.57mmol/L、Ca2+ 2.38mmol/L、葡萄糖 6.59mmol/L 、C反应蛋白 213.9mg/L、降钙素原 91.2ng/ml；凝血系列：凝血酶原时间 24.7s、活化部分凝血活酶时间 39.5s、国际标准化比率 2.34。

2.麻醉与手术情况

入室后，常规行心电监测示窦性心律，SpＯ2 65％，HR 105次∕min，BP 130∕75 mmHg，RR 30次∕min。开放右上肢外周静脉血管通路，经面罩吸入100%纯氧5L/min，预充氧5min，超声引导下行左桡动脉穿刺置管，动脉压力监测，麻醉诱导：依次静脉注射盐酸戊乙奎醚0.2 mg、舒芬太尼20ug，瑞马唑仑20mg，罗库溴铵50mg，快诱导可视喉镜下置入加强气管导管7.5#，行机械通气，参数设置：FIO2 100％，氧流量 2L/min，VT 425 mL。 麻醉维持：静脉泵注丙泊酚 100 mg∕h和瑞芬太尼 O.1ug∕kg.min，吸入 1％七氟烷，甲泼尼龙80mg静点。立即行超声引导下中心静脉穿刺，初始泵注去甲肾上腺素40ug/min，随血压调节。立即行开腹探查胃穿孔修补术。术中曾行血气分析 pH值 ，PaCO2 40 mmHg，PaO2 100 mmHg，Hb 140g/L，K+ 5.0 mmol/L，Ca2+ 1.07mmol/L，乳酸浓度 2.0 mmol/L，手术时长1小时50分，麻醉时长2小时40分，术中晶体液用量2500ml，血浆400ml，出血量20ml，尿量75ml。

3.术后转归

术毕带管转入重症医学科进一步治疗，继续给予高级生命支持、呼吸支持、抗感染、补液、输血等对症支持治疗。术后第4天感染诱发多脏器功能衰竭抢救无效死亡。

二

1.患者目前急腹症状态，既往高血压20余年，入室BP 130∕75 mmHg，目前是否为感染性休克？如何监测并实施血流动力学管理？

急腹症是一种较常见的外科疾病，可由胃肠穿孔、穿孔坏疽性阑尾炎、绞窄性肠梗阻等原因，从而引发急性弥漫性腹膜炎的疾病。患者起病急，病情发展迅速，如果处理不当，容易转为休克状态[1]。尤其是合并了其他系统的慢性疾病的患者死亡风险更大，严重影响患者预后[2]。该患者全腹持续性疼痛，白细胞、C反应蛋白升高，腹部CT可见膈下及腹腔间隙多发气体密度影，急腹症诊断明确。机体腹腔一旦出现致病菌，细菌就可通过腹膜入血造成败血症，同时毒素也可随之进入血液，加重全身炎症反应综合征，增加休克可能性[3]。

感染性休克是由病原微生物及其毒素在人体引起的一种微循环障碍状态，致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能衰竭[4]，然而感染性休克的病理机制是十分复杂的。感染性休克患者由于严重感染可导致的低血压持续存在，患者既往高血压20余年，近几日未口服降压药物，入室血压130/75 mmHg，窦速、凝血酶原时间明显延长，目前考虑感染性休克。

对于感染性休克患者的血流动力学管理涉及液体治疗、监测、血管活性药物三个方面。液体复苏方面常规遵循早期目标导向治疗方案,主要包括维CVP在8-12cmH2O、MAP≥ 65mmHg、中心静脉氧饱和度 >70%、尿量维持 0.5ml/kg .h等。液体种类应优先选择平衡晶体液,因生理盐水会增加肾相关不良事件的发生、白蛋白价格贵但未见明显临床优势、羟乙基淀粉可能会增加肾替代治疗的风险[5-10]。本病例为急诊患者，使用新鲜冰冻血浆和林格进行补液。血流动力学监测方面，使用有创动脉血压监测而非无创血压监测。使用包括每搏量（stroke volume，SV）、每搏量变异（stroke volume variation，SVV）、脉压变异 （pulse pressure variation，PPV）或心脏超声等动态监测手段来评估和指导液体复苏，而不仅仅是靠体格检查或静态参数[11]。

血管活性药物方面，建议立即利用外周静脉通路输注缩血管药物以恢复 MAP（仅短期使用，并选择肘窝或其附近静脉），而不应等到中心静脉通路开通后才启动升压治疗。去甲肾上腺素(滴定极量至35-90μg/min) 仍是《拯救脓毒血症,脓毒症与感染性休克治疗国际指南》(SSC)指南推荐的首选用药，而非其他升压药物（多巴胺、血管升压素、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ）。在无法获得去甲肾上腺素时，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品，但应特别注意心律失常的风险。如 MAP水平仍不达标，则建议在去甲肾上腺素基础上加用血管升压素和肾上腺素[11]。在正性肌力药物方面，对于容量和动脉血压足够而灌注仍持续不足的情况，建议去甲肾上腺素与多巴酚丁联用或单用肾上腺素[11]。同时感染性休克患者需要持续使用升压药即建议静脉应用糖皮质激素[11]。

2.消化道穿孔合并感染性休克患者的手术时机是什么？是否可行保守手术？麻醉方式及麻醉药物的选择？

有研究显示[12]，胃十二指肠溃疡穿孔和结肠肿瘤破裂疾病的手术治愈率可高达100%，急腹症感染性休克患者的手术治疗总治愈率要优于保守治疗。研究表明[13-14]，感染性休克患者的手术时机：经行短期抗休克治疗后, 只要收缩压上升至90 mmHg以上, 就应手术。手术方式宜简便快速, 以能有效清除病灶或引流为主。手术治疗往往可以从根本上纠正休克，显示了临床手术治疗的必要性。急腹症合并感染性休克患者的临床治疗原则为积极手术，及时治疗原发疾病并清除细菌、毒素等的危害，恢复有效血容量、维持机体内环境稳定，从而积极改善微循环、促进血液重新分布，以确保患者心、脑、肾等重要生命脏器的血流灌注[15]。

急腹症合并感染性休克患者因发病急、进展快, 患者一般需要尽快手术, 因此常导致术前检查与准备不够充分，麻醉风险明显增加。对于急腹症感染性休克患者，麻醉诱导药物选择对血流动力学抑制较轻的药物。瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮卓类镇静药，具有起效快、恢复迅速、对肝肾功能及血流动力学影响相对较小的药理特性且有特效拮抗药物，适用于老年人以及危重患者[16]。本患者镇静药物选择瑞马唑仑。考虑到急腹症患者多合并饱胃，肌松药物选择罗库溴铵，镇痛药物选择舒芬太尼，快诱导下行气管插管麻醉。术中根据患者病情变化及时调整麻醉用药, 无论为患者选择什么样的麻醉方法, 以小剂量维持麻醉就足够。本患者术中维持采用静吸复合小剂量全身麻醉，为防止术中知晓，全程使用BIS监测作为用药指导。

3.术前SPO2:65%，COPD急性加重伴Ⅰ型呼吸衰竭患者如何进行气道管理？

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以慢性缺氧为主要表现 ，具体反复发作的特点，是临床上较为常见的呼吸系统疾病。病情长期反复,给患者造成严重影响,易合并右心功能不全,肺动脉高压等。慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克，在临床上是十分严重的并发症[17]。本患者一个月前因呼吸困难入住我院呼吸科，平素未使用呼吸机氧疗。目前SPO2：65%，合并肺动脉高压（中度）、心功能不全。本例患者为急诊手术，无法对其进行充分的氧疗、药物治疗等术前准备。COPD患者通气模式建议选择压力控制通气模式（PCV），PCV通过限制气道压力和气体流速，可获得更低的气道峰压和更好的通气-血流比，在COPD患者机械通气中具有一定的优势。对于非POCD患者，保护性通气策略常规推荐小潮气量（6ml/kg -8ml/kg）机械通气[18]。COPD患者小气道在呼气期会提前关闭，本身就存在气体潴留；为了避免肺脏出现过度膨胀，术中需要设置更小的潮气量[19]。COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低，可以适当延长呼吸时间，具体措施为降低呼吸频率并调整吸呼比为1:3-1:4，以保障气体充分呼出[18]。COPD患者因小气道在呼气期提前关闭，导致气体潴留和内源性呼气末正压[19]。给予适当的外源性PEEP可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性。通常设置初始PEEP 5cmH2O[20]。需注意的是，要根据呼吸容量环等相关指标选择适宜的外源性PEEP，过高的外源性PEEP会加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换[21]。COPD患者由于存在小气道阻塞，吸入氧浓度过高更容易发生肺不张。术中机械通气期间的吸入氧浓度不应超过50%，一般为40%左右，目标动脉血氧分压维持在120mmHg水平以下[18]。该患者术前氧饱和度65%，气管插管前氧浓度维持在50%，面罩吸氧氧饱和无上升趋势，将氧浓度改为100%，氧饱和度缓慢上升到95%(预计10分钟左右)。气管插管后尝试使用氧浓度50%，氧饱和度始终维持在75%左右，将氧浓度调节为100%，氧饱和逐步上升到95%。考虑患者目前感染性休克，末梢循环差，以及既往未行呼吸机氧疗及规律药物治疗，传统氧浓度治疗不适用于目前患者，术中使用潮气量为6ml/kg，PEEP为5cmHH2O。

4.乳酸值的预后意义？

休克患者体内可发生微循环障碍，细胞因缺氧导致无氧酵解增强，大量乳酸生成后在机体内大量蓄积，最终发生乳酸性酸中毒[22]。乳酸性酸中毒会进一步损伤机体，导致细胞代谢紊乱，继而对其重要脏器造成损伤，诱发多器官功能障碍综合征，威胁患者生命安全[23]。

对于手术患者，麻醉医生大部分可以通过血气分析了解患者的电解质、PH、血乳酸等结果。乳酸水平与早期抢救、优化阶段复苏效果相关，可间接表明患者复苏效果的好坏[24]。Khosravani[25]等人在一项大型回顾性研究中发现乳酸 ≥ 2mmol/l是进入ICU的成年患者死亡率的一个显著的独立预测因子。血乳酸浓度 >5mmol/l与酸中毒(pH<7.35)相关，死亡率为80%[26]。该患者术中乳酸值2.0mmol/L，入重症监护室，乳酸值始终高于正常值，最终因MODS抢救无效死亡。

综上所述,麻醉医生应对感染性休克的围术期管理充分掌握。对患者术前有充分的评估、预备合适的液体复苏方案、麻醉诱导和维持用药的恰当选择、血管活性药和抗心律失常药物的准确应用及对其他系统异常的支持治疗,可减少感染性休克患者的死亡率,改善患者的预后。

三

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