从HbA1c到TIR：动态血糖监测引领基础胰岛素治疗范式革新

*仅供医学专业人士阅读参考

TIR赋能，依柯胰岛素定义胰岛素治疗疗效安全新标准。

在胰岛素治疗中，低血糖风险和血糖波动是临床重点关注的安全问题，而葡萄糖目标范围内时间（TIR）作为持续葡萄糖监测（CGM）的重要指标之一，能直观反映血糖波动情况，帮助识别低血糖风险，为评估药物降糖疗效和指导临床方案提供了新视角[1]。同时，TIR作为主要评估终点的临床证据，亦为临床选择基础胰岛素提供更为丰富的循证依据[1]。

动态、全面、可预测
TIR成为血糖管理不可或缺的黄金指标

既往2型糖尿病（T2DM）管理中，糖化血红蛋白（HbA1c）和自我血糖监测（SMBG）获得的时点血糖是评估血糖控制的主要指标，但二者均存在局限性[1]。HbA1c仅反映近2～3个月平均血糖水平，无法反映日内或日间血糖波动情况、每日低血糖/高血糖及血糖水平的快速变化，其准确性易受到一些其他疾病（如血液疾病、溶血性贫血、肾功能衰竭）的影响[2‐3]。SMBG检测值只能提供当前单点血糖静态情况，无法显示完整的血糖连续变化信息[4]。而TIR能够更全面地反映患者实际血糖变异程度，包括日内、日间血糖变化及低血糖发生情况，弥补了HbA1c与SMBG的不足。

通常TIR指24h内葡萄糖在目标范围内（3.9～10.0mmol/L）的时间或所占百分比。广义TIR还包括葡萄糖高于目标范围时间（TAR）和葡萄糖低于目标范围时间（TBR），可分别用于评估患者高血糖及低血糖情况[5]。

TIR作为血糖监测的新指标，与HbA1c有较好的相关性，TIR 70%对应的HbA1c水平约为7%，TIR每增加10%，HbA1c减少0.5%~0.8%[5‐7]。TIR还可预测糖尿病并发症风险。有研究[8]发现，TIR与糖尿病视网膜病变（DR）的严重程度呈负相关，且随着TIR四分位数升高，不同严重程度组别中DR患病率显著降低。另有研究[9]进一步证实，TIR与糖尿病微血管并发症风险显著相关，TIR每降低10%，DR和微量蛋白尿风险分别增加64%、40%。此外，TIR还与心血管疾病早期指标颈动脉内膜中层厚度及糖尿病神经病变密切相关[10‐11]。

因此，TIR有助于更全面评估血糖控制情况。2025年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》[12]和《中国糖尿病防治指南（2024版）》[13]均将TIR作为糖尿病患者血糖管理评估的指标之一。

TIR指标驱动治疗升级
胰岛素周制剂为胰岛素治疗提供强效安全新选项

除了作为T2DM血糖管理的指标之一，TIR还在T2DM治疗方案的选择中扮演着重要角色。举例来说，基础胰岛素降糖疗效确切且低血糖风险低，是最便捷的胰岛素起始方案[12]。为追求理想治疗效果，基础胰岛素制剂也在不断发展，目前应用于临床的基础胰岛素日制剂有甘精胰岛素U100、地特胰岛素、德谷胰岛素等，周制剂有依柯胰岛素。而基于CGM技术及TIR等相应的评估指标，可提供详尽的动态血糖谱，有助于更好地捕捉低血糖事件及反映血糖波动等信息，为评估上述基础胰岛素制剂的临床效果和指导胰岛素治疗方案选择提供了新的依据[1]。

ONWARDS 1研究[14]在既往未使用胰岛素的T2DM患者中评估依柯胰岛素和甘精胰岛素U100的疗效和安全性。研究结果显示：52周时，主要终点HbA1c平均下降幅度依柯胰岛素组大于甘精胰岛素U100组（-1.55%vs-1.35%），差异有统计学意义，证实了依柯胰岛素相较于甘精胰岛素U100 HbA1c的改善达到了非劣效性（P<0.001）和优效性（P=0.02），至试验延长期78周时，依柯胰岛素组HbA1c降幅仍更大（-1.55%vs -1.45%）。尤为引人注目的是，48~52周时，依柯胰岛素组的TIR显著高于甘精胰岛素U100组（71.9% vs 66.9%）；估计治疗差异（ETD） 4.27%[95% CI（1.92，6.62）]，P<0.001。试验延长阶段，74周~78周，依柯胰岛素组的TIR仍更优（70.2% vs 64.8%）；ETD 4.41%[95% CI（1.92，6.90）]，P<0.001。两个时间段的TAR（>10mmol/L）依柯胰岛素组优于甘精胰岛素U100组，TBR（<3.0mmol/L）两组相似且在推荐目标范围内。

ONWARDS 2研究[15]则在既往已经使用胰岛素治疗的T2DM患者中，评估了依柯胰岛素和德谷胰岛素的疗效和安全性。在该研究中，依柯胰岛素组与德谷胰岛素组在HbA1c降幅上同样达到了非劣效性和优效性（-0.93% vs -0.71%，ETD -0.22%，95%CI ：-0.37~-0.08，非劣效P<0.000 1，优效 P=0.002 8）。治疗22~26周时两组TIR、TBR及TAR相似，分别为TIR 3.9~10.0mmol/L（63.1% vs 59.5%，P=0.146），TBR<3.0mmol/L（0.3% vs 0.2%，P=0.118），TAR>10.0mmol/L（35.5% vs 39.7%，P=0.083），依柯胰岛素比德谷胰岛素在TIR数值上更高。

另外，ONWARDS 1/2/4研究中通过CGM数据的事后分析还探讨了针对胰岛素周制剂在临床实践中密切关注的问题。ONWARDS 1的CGM数据包括治疗起始期（0~4周）、研究中期（22~26周）、主要阶段结束期（48~52周）、延长阶段结束期（74~78周），事后分析结果显示在未使用胰岛素治疗的T2DM患者中，依柯胰岛素与基础胰岛素日制剂的低血糖持续时间相似[16]。ONWARDS 2与ONWARDS 4研究中的CGM数据包括转换期（0~4周）、研究结束期（22~26周）及随访期（27~31周），事后分析结果显示在已使用胰岛素治疗的T2DM患者中，依柯胰岛素与基础胰岛素日制剂低血糖持续时间相似[17]。这些分析结果进一步证实了依柯胰岛素在不同治疗阶段及患者人群中均具有与基础胰岛素日制剂相当的安全性，既为临床基础胰岛素制剂的选择提供了重要参考，也为优化糖尿病患者血糖管理策略、提升治疗信心奠定了重要基础。

结语

从HbA1c到TIR，糖尿病血糖管理的评估体系正经历从“静态平均”到“动态全程”的深刻变革。TIR作为连接血糖波动与并发症风险的关键桥梁，不仅填补了传统指标在反映血糖实时变化上的空白，更通过CGM技术为基础胰岛素的精准选择提供了可视化依据。依柯胰岛素在ONWARDS系列研究中展现出的TIR优势与低血糖安全性，既验证了周制剂在优化血糖谱上的独特价值，也为“高效控糖+低风险”的治疗目标提供了新范式。随着TIR在指南中的地位日益凸显，这种融合动态血糖监测与创新制剂的管理模式，有望推动糖尿病治疗从“达标导向”向“质量导向”跃升，让更多患者在平稳控糖中重获生活自由。

专家简介

李延兵 教授

• 二级教授、内分泌博士、博士生导师、中山大学名医
  

• 中山大学附属第一医院内分泌科主任

• 广东省卫生厅内分泌重点实验室主任

• 广东省医学会内分泌学分会主任委员

• 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员

• 中华医学会内分泌分会委员、垂体学组副组长

• 中国胰岛素分泌研究组组长

• 中国女医师协会糖尿病专业委员会常委

• 广东省国家级医学领军人才、广东省优粤人才

• 国家重大慢病重点专项首席专家

• 广东省保健资深专家

• 广东省医学会糖尿病分会第三届主任委员

• 广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会主任委员

• 主要研究方向为糖尿病胰岛B细胞保护及慢性并发症防治，主要研究成果以第一或通讯作者发表在

  BMJ

  Lancet

  Diabetes Care

  Metabolism

  Thyroid

  JCEM

  等著名学术刊物，获得国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖、广东省科技进步一等奖和中国胰岛素分泌研究成就奖等多个奖项

参考文献：

[1]李延兵. 葡萄糖目标范围内时间新视角下基础胰岛素的临床选择[J]. 中国糖尿病杂志,2022,30(7):558-560.
[2] 司一鸣，应令雯，周健，等 . 持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读 . 中华糖尿病杂志，2018，10：386‐389.
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