重新定义顽固性心绞痛：从传统梗阻到非梗阻机制，精准诊疗与分层治疗策略解析

来源：心在线

导语

顽固性心绞痛指患者经过指南推荐的最优化药物治疗和血运重建后仍持续存在心绞痛症状。近期Eur Heart J发表综述，对顽固性心绞痛的概念进行了重新定义，将梗阻性与非梗阻性慢性心肌缺血机制统一纳入这一临床诊断范畴。本文依据该综述及ESC指南，逐点解读顽固性心绞痛的定义、机制、流行病学特征、诊断评估流程、分层治疗方案、非药物治疗方法、疼痛管理与心理干预、心脏康复与危险因素管理及多学科团队协作策略，帮助临床医生更全面地理解和掌握这一前沿领域。一起来看看吧！

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重新定义：扩展顽固性心绞痛概念范畴

传统定义下的顽固性心绞痛通常仅限于存在明显冠状动脉狭窄、经过充分药物治疗及血运重建仍有持续症状超过3个月的患者。然而近年来研究发现，许多患者即使没有明显冠状动脉狭窄，也会因冠脉微循环功能障碍、冠状动脉痉挛或冠脉肌桥等非阻塞性机制出现严重的心肌缺血和胸痛症状。

该综述提出了对顽固性心绞痛的重新定义，即凡经当前指南推荐的最大程度药物治疗及可能的血运重建后，仍持续存在有客观缺血证据的心绞痛患者，无论冠脉阻塞与否，均应被纳入顽固性心绞痛的诊断范畴。

这一新的定义涵盖了阻塞性冠心病和INOCA/ANOCA（无明显冠脉阻塞的心肌缺血或心绞痛）患者，有助于避免临床实践中对非阻塞性缺血机制的忽视。

图1. 顽固性心绞痛管理概览

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发病机制：梗阻性与非梗阻性缺血机制共存

顽固性心绞痛的发病机制较为复杂，通常表现为梗阻性病变与非梗阻性机制共存：

梗阻性病变：

未能彻底血运重建（如慢性完全闭塞病变或弥漫性冠脉病变）导致的残余缺血，或即便成功开通大血管，但微循环障碍或冠脉痉挛持续存在，造成胸痛症状反复出现。

非梗阻性病变：

• 冠脉微循环功能障碍：冠状动脉微小阻力血管结构或功能异常，表现为冠脉血流储备降低、微循环阻力增加。

• 冠状动脉痉挛：冠脉一过性明显收缩，诱发严重缺血。

• 心肌桥：冠状动脉被覆盖的心肌纤维收缩期压迫血管，导致血流受限及缺血，尤其在心率加快时症状明显。

综述强调，临床应当全面评估患者的梗阻性与非梗阻性缺血机制，才能针对具体病因进行精准治疗，避免治疗不当或延误。

图2. 梗阻性冠状动脉疾病（无论是否接受过血运重建治疗）及ANOCA/INOCA患者中，已知可导致心肌缺血的机制总结，包括冠状动脉主干层面和冠状动脉微循环层面的异常

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流行病学：发病人数逐年增加，症状控制为主导问题

随着冠心病诊治水平的提高及老龄化趋势，顽固性心绞痛患者数量持续增加。目前约10%-15%的心绞痛患者可归类为顽固性心绞痛，每年欧洲新增3-5万例，美国则为2.5-7.5万例，总体估计美国现有顽固性心绞痛患者数量高达60-180万。

尽管这些患者的长期生存率相对较好（9年生存率约72%），但反复发生的顽固症状和严重降低的生活质量是主要临床负担。这些患者多为中年人群，病程长且对医疗资源的需求大，已成为重要的公共卫生问题，其管理目标逐渐从延长生存转为控制症状和提升生活质量。

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诊断评估：全面探查缺血机制为治疗提供依据

顽固性心绞痛诊疗的关键是系统化查明缺血机制，以制定相应的分层治疗策略。首先需要明确胸痛确为心肌缺血所致，通过无创的负荷试验或有创的冠脉功能检测（ICFT）明确缺血存在。

ESC指南推荐冠状动脉无明显阻塞的患者进行侵入性冠脉功能检测，包括冠脉血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）及乙酰胆碱激发试验，以确定微循环障碍或冠脉痉挛的诊断，并指导个体化治疗。

对于有冠脉阻塞的患者，如果在充分干预后仍有胸痛，也需考虑冠脉微循环障碍或痉挛的可能性，进行进一步评估。这种全面的诊断路径可帮助临床医生更精准地选择针对患者病因的治疗方案。

图3. 分区评估方法用于冠状动脉循环的无创与有创检查，以明确心肌缺血

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分层治疗策略：针对机制的个体化药物治疗方案

确定致病机制后，患者应接受分层的个体化药物治疗：

• 冠脉微循环障碍：优先选择β阻滞剂、RAS抑制剂（ACEI/ARB）及他汀类药物，有助于改善微循环功能；可联合曲美他嗪或雷诺嗪改善代谢功能和微循环灌注。

• 冠状动脉痉挛：一线选用钙通道阻滞剂，必要时加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。难治病例可谨慎尝试Rho激酶抑制剂法舒地尔。

• 心肌桥相关心绞痛：首选β阻滞剂控制心率及心肌收缩力，适当联合钙通道阻滞剂，但避免硝酸酯类药物的使用。严重病例可在多学科讨论下考虑手术干预。

• 不可手术的阻塞性病变：如弥漫性、多支病变或解剖复杂无法进行彻底血运重建；应最大程度优化药物组合（如传统的一线药物联合雷诺嗪或曲美他嗪）。如无明确客观缺血证据，应避免过度用药，转向疼痛和心理干预。

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非药物干预：创新治疗手段补充传统药物不足

对药物控制效果有限的患者可选择创新性非药物治疗，如：

• 增强型体外反搏（EECP）：通过周期性加压下肢提高冠脉灌注；

• 脊髓电刺激（SCS）：微创神经调控技术，缓解疼痛；

• 冠状窦减压装置：改善心内膜下区域血流再分配，缓解症状；

• 激光心肌打孔术（TMR）：侵入性治疗，适用于特殊患者；

• 体外冲击波心肌再血管化及干细胞与基因治疗：尚属研究探索阶段。

上述方法需在专业中心及多学科团队评估后实施，权衡获益与风险。

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疼痛管理与心理干预：综合性身心治疗策略

顽固性心绞痛常伴慢性疼痛特征，应重视综合性疼痛管理，适当考虑间断使用镇痛药物（如阿片类），并应用神经调控技术（如SCS或TENS）缓解疼痛。心理干预不可忽视，积极评估和干预患者焦虑、抑郁状态，通过认知行为治疗或抗抑郁药物减少情绪应激诱发的缺血事件，改善患者整体生活质量。

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心脏康复与危险因素管理：巩固基础治疗

心脏康复（适度运动训练及生活方式调整）对顽固性心绞痛患者安全有效，能够提升功能耐量和整体生活质量。同时，严格控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒等危险因素，特别关注新兴风险因素如脂蛋白(a)，对长期预后有积极影响。

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多学科团队协作：构建综合管理体系

由于患者情况复杂，建立多学科“心绞痛团队”，涵盖心血管内科、心脏外科、疼痛、心理、康复、营养等多个专业，共同制订个体化综合治疗方案，并进行持续随访支持，以显著改善患者症状及生活质量。

结语

顽固性心绞痛的定义已从传统的梗阻性冠心病患者拓展至非梗阻性病变相关心肌缺血患者，机制涉及大血管、微循环和血管功能异常等多个方面。临床医生需全面评估这些机制，精准分层选择个体化药物治疗，并结合创新的非药物干预措施。当缺乏明确的缺血证据时，应转向疼痛管理与心理干预策略，避免过度用药。强化心脏康复与危险因素控制，并建立多学科协作模式进行长期综合管理，有助于有效改善患者症状及整体生活质量。

来源： Refractory angina: mechanisms and stratified treatment in obstructive and non-obstructive chronic myocardial ischaemic syndromes. Eur Heart J. Published online July 1, 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf284

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