山东
今天是周一，本以为手术会很多。换衣服的时候碰到了科室年轻的帅气阿布达夫老师，我问他今天手术多吗？他说有一台小手术。心里想，难道会手术不多吗？来到手术室，看了手术安排，一共两台手术：一台外阴癌前病变切除，一台宫颈癌淋巴结切除。但是第二台手术的时间竟然预测要六个半小时，为什么要这么久？
第一台手术很快结束了。唯一不足的地方，就是因为皮损切除过多，最后切口没法完全对合了，还有将近1.5公分的缺损，这也可能是个很大的隐患。在国内，我们如果发现缺损过大的话会做转移皮瓣的，但是主刀最后面对皮损无能为力，仅仅涂了药膏结束手术。
第二台手术还是同一主刀。这位主刀名叫马伦·克莱，年龄在55岁左右，人挺严肃，但是等你和她交流的时候反而非常温和。请教问题时，她很乐意回答。每次合作手术，到点都会提醒我一下去吃饭，和我一样，属于比较内向的人！
言归正传。第二台手术病人来到手术室后，因为之前看过手术介绍，所以有目的地查阅了病历。正好阿布达夫过来了，他又给我详细介绍了病历：病人75岁，宫颈活检宫颈鳞癌，点活检报的大小4x4mm。我以为是早期，结果他调取了彩超和核磁，彩超显示肿瘤7.9cm，核磁显示肿瘤侵犯了膀胱和直肠，分期为IVa期。这个分期（IVa期）在德国这样的发达国家出现，我感觉有些意外。联想到我们国内推行的国家免费“两癌”筛查项目，以及“防、筛、诊、治、康、管、教”的综合管理模式，类似这样晚期的病例，在国内相对而言遇到的会少一些。
这例病人拟定的手术方式是：腹腔镜盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除+膀胱镜检查+肠镜检查。和国内差不多，只是可能国内要分开做的。麻醉完成后，我对病人进行了妇科检查，非常惊讶地是肿瘤的确超大，两侧完全吃到了骨盆上，而且直肠明显受累。
消毒后，第一步先行膀胱镜检查。检查结束进入腹腔镜后，镜下除了看到充气膨胀的结肠直肠外，其他什么也看不到，包括子宫。这时我发现马伦教授也貌似有点不知所措了。经过一番努力后，仍然暴露不出来。相对明确的是，上腹部除了充气影响暴露外，还合并有粘连引起的解剖变异。
马伦教授经过一个多小时的努力后仍然无法暴露，又让巡回护士再次插入肛管并用注射器抽气。一番操作后，一点气也没有排出来。经过两个多小时的努力，仍然无法暴露，手术仍然无从下手。我看到马伦教授显得颇为棘手，随即拨打了电话求助胃肠镜医师。一会儿胃肠镜医师来了，携带着奥林巴斯肠镜设备赶到。 很多时候都是其他专业的医师可以随叫随到，而且上台都是教授级别。经过肠镜大夫的帮助后，结肠积气的问题终于解决了。
手术过去三个多小时，算是正式开始。马伦教授没有先清扫盆腔淋巴结，而是选择先清扫腹主动脉旁淋巴结。但是腹主动脉表面很多肠管粘连将血管完全遮盖，而且他们不太习惯用超声刀，所以打开后腹膜很麻烦。后腹膜打开后，发现肠管和血管完全靠在一起，并且肠管有轻微的损伤，又进行了肠管的缝合。期间凯教授（另一位肿瘤博士）也尝试了，均没法完成。
最后，马伦教授再次电话请求支援，叫来了科主任。主任了解了病情且看过腹腔内情况后，几个大夫讨论了一会儿，接着拔出鞘壳，结束了手术。最终终止手术，这个结果让我感到意外。 术后我和阿布达夫交流了，他告诉我腹腔和血管那粘连太厉害，继续手术风险太大，所以决定结束手术。很明显，阿布达夫老师对此结果也颇为遗憾。
通过这一例手术我有很多感想。首先，发达国家推行的社区医疗和家庭医生制度有其先进性，但这次经历也反映出，晚期病例的发现可能仍存在某些需要关注的情况。要知道我们国家十几年前就进行了全国性的“两癌”筛查，确实惠及了众多人群。
其次，每一例手术都需要极其周密的规划和预案，不断提升处理复杂与意外情况的能力至关重要。
第三，像这样进入腹腔后未能按计划完成手术的情况，在国内似乎也不多见。在国内，如果病人接受了麻醉和手术操作，最终病灶却未能切除，家属的理解和接受度可能会比较低，有时会引发后续的困扰。而在这里，与家属进行坦诚沟通并得到理解，似乎更容易实现。
经过这一个半月的学习和观察，我深切感受到国内医生在工作效率、责任担当和奉献精神方面确实有其突出之处。相比之下，这边很多手术的预约等待时间较长，从首次就诊到手术间隔常超过3个月，甚至存在手术被延期的情况。
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