和谐健康反诈在行动：保险诈骗典型案例解析

案例一：诈骗保险佣金案

典型案例

2024年7月，某市公安机关依法立案侦办某保险经纪公司涉嫌诈骗保险佣金案。

某保险经纪公司高管人员高某、魏某以非法占有为目的，2020年8月至2022年3月期间，以赠送首年保费名义在北京、广东、江西多地招募发展下线，虚构投保人信息和投保意愿，组织参与人在家族亲友熟人间推荐投保30年期缴寿险，由公司提供首期保费，利用与寿险公司《经纪合作协议》中约定的“首期佣金高于首期保费”条款骗取高额佣金，涉案金额1.02亿元。该案件已依法移送检察机关审查起诉。

案例点评

本案系诈骗保险佣金案典型案例。本案涉案人员以赠送首年保费名义招募发展下线，虚构投保人信息和投保意愿，利用合作协议的漏洞，骗取高额佣金。主观意图明显，社会影响恶劣，将会受到法律的惩处。

案例二：人身伤害险保险诈骗

典型案例

2024年10月，某省某县公安局依法立案侦办侯某等人涉嫌保险诈骗案。

犯罪嫌疑人侯某伙同他人，在2021年至2023年期间，利用保险公司间数据共享延迟、小额事故审核简易的工作流程漏洞，通过互联网向82家保险公司投保个人意外健康险，并故意制造20余起意外受伤事故，采取“小额多次”重复索赔方式恶意骗取保险理赔金200余笔、涉案金额200余万元。犯罪嫌疑人侯某已被批准逮捕，案件正在进一步侦办中。

案例点评

本案系人身伤害险保险诈骗典型案例，本案当事人利用小额事故审核简易工作流程漏洞，故意制造多起意外受伤事故，采取“小额多次”重复索赔方式恶意骗取保险理赔金。通过保险欺诈牟取非法利益，自以为手段高明，但终逃不过大数据的眼睛，等待他们的必将是法律制裁。

案例三：带病投保重疾险欺诈保险赔款

典型案例

2022年11月，李某在某人身保险公司投保一份保险金额50万元的定期重大疾病保险，在投保环节未告知身体异常。2023年5月，李某在医院穿刺确诊肺癌，随后向保险公司申请重大疾病理赔款。因其为观察期后短时间内发生理赔，保险公司认为存在重大疑点，随后发起案件调查，了解到李某投保时主动选择购买交费较低的定期重疾险；排查当事人户籍所在地及生活所在地医院就诊情况，结合其职业背景，推测当事人很有可能存在国外诊疗史。经过进一步调查核实后，保险公司工作人员向当事人反馈了调查情况并进行耐心沟通，李某最终承认了自己在国外检查确诊肺癌后，回国投保重大疾病保险并申请理赔的事实。最终，保险公司按照合同约定对该赔案采取拒赔处理。

案例点评

本案系虚构保险标的（健康体）骗取保险赔款的典型案例。本案当事人隐瞒身患癌症事实，带病投保重疾险，企图获取保险赔款，实际已经构成保险诈骗罪未遂。商业保险是分散风险的有效手段，建议消费者提前合理规划保险保障，“临时抱佛脚”来不及，实施保险诈骗更不可取，切莫心存侥幸，触碰法律红线。

案例四：虚构意外伤害事故重复理赔诈骗

典型案例

2022年12月，宋某向保险公司报案称，其因下楼梯摔伤致多处挫伤、腔隙性脑梗等病症，到异地老年病医院住院治疗12天，其CT报告显示，右侧第3肋骨骨折并骨痂形成。保险公司理赔人员审核发现，宋某一年内有多次因意外摔伤在异地医院就诊的记录，遂邀请其进行复查。在反复推诿后，宋某于2023年1月复查胸部CT,但结果显示无骨折及骨折线，与提供病历不符。保险公司予以拒赔处理，随后将相关线索报送至当地打击保险诈骗犯罪中心。打击保险诈骗犯罪中心接到案件线索后，启动保险诈骗案件研判会商机制，在公安机关、金融监管部门、银保信公司等多方大数据系统支持下，围绕宋某进行信息拓展研判，发现宋某、王某、卢某等人向多家保险公司投保意外险，频繁发生保险事故，个别人员存在数十次理赔记录，且部分人员具有保险从业经历，具备典型的团伙欺诈特征。经当地市公安机关开展调查，查明了该团伙成员在2021至2023年期间，通过向多家保险公司投保意外险，伪造保险事故、实施重复理赔进行保险诈骗的事实。后公安机关将嫌疑人宋某、王某抓获。

案例点评

该案属于伪造保险事故骗取保险赔款的典型案例。宋某、王某等人具有保险销售从业背景，通过重复投保并伪造保险事故实施重复理赔，还故意到户籍所在地以外的医疗机构就诊，自以为欺诈手段天衣无缝，殊不知在多方大数据融汇赋能下，其欺诈行为根本无处遁形，终将受到法律的惩处。

（和谐健康陕西分公司）